吴 刚 闫文锋 张建成 朱元增 孙培春

(郑州大学人民医院 河南省人民医院胃肠科，郑州 450003)



·临床研究·

腹腔镜辅助与手助腹腔镜远端胃癌根治术的比较*

吴 刚 闫文锋 张建成 朱元增 孙培春**

(郑州大学人民医院 河南省人民医院胃肠科，郑州 450003)

目的 探讨腹腔镜辅助与手助腹腔镜远端胃癌根治术的安全性及临床疗效。 方法 回顾性分析2012年1月～2013年5月行腹腔镜远端胃癌根治术210例资料，其中腹腔镜辅助手术120例，手助腹腔镜手术90例，比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后首次排气时间和术后并发症发生率，并进行随访。 结果 腹腔镜辅助组与手助腹腔镜组手术时间[(121.0±2.1)min vs. (122.0±2.8)min]、术中出血量[(45.0±1.4)ml vs. (46.0±1.6)ml]、淋巴结清扫个数[(17.2±5.6)个vs.(16.8±6.6)个]、术后首次排气时间[(52.0±5.6)h vs. (55.0±8.1)h]、术后并发症发生率[6.7%(8/120) vs. 7.8%(7/90)]差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 腹腔镜辅助与手助腹腔镜下行远端胃癌根治术同样有效、安全、可行。

远端胃癌根治术； 腹腔镜辅助； 手助腹腔镜

近年来，腹腔镜手术行远端胃癌根治在临床应用较多。2012年日本胃癌治疗公约将早期胃癌列为腹腔镜手术的适应证，2013年美国国立综合癌症网络指南将T3期胃癌列为腹腔镜手术的适应证。文献[1，2]报道，腔镜胃癌手术在手术疗效上与开腹手术相仿，且损伤较小。目前，腔镜胃癌根治术可经全腹腔镜、腹腔镜辅助、手助腹腔镜完成。本研究回顾性对比2012年1月～2013年5月2位术者分别完成的腹腔镜辅助与手助腹腔镜下远端胃癌根治术的临床资料，探讨2种术式的安全性及近期效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：远端胃癌患者，按TNM分期标准[3]，术前分期为I～Ⅲ期并完成腔镜根治手术，且资料完整。共210例入选，男129例，女81例。年龄26～78岁，(57.0±6.0)岁。术前TNM分期Ⅰ、Ⅱ期83例，Ⅲ期127例。根据术者不同行腹腔镜辅助手术120例(腹腔镜辅助组)，手助腹腔镜手术90例(手助腹腔镜组)，2位术者2010年同时期开展胃癌腔镜手术，每人每年开展200例以上，技术娴熟。2组年龄、性別、体重指数(body mass index，BMI)、术前TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

腹腔镜辅助胃癌根治术：两腿放平分开30°供扶镜手站位，五孔法，常规消毒铺巾，术者位于患者的左侧，一助手位于患者的右侧，扶镜手在两腿之间。取脐下1 cm处纵行切口，气腹针建立CO2气腹，压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和腹腔镜，于左侧腹置入5 mm trocar和10 mm trocar，置入无创钳和超声刀，右侧腹置入2个5 mm trocar，置入无创钳和肠钳。常规探查腹腔、盆腔、大网膜、腹膜、肠系膜等脏器表面有无种植和转移，查找原发肿瘤部位、是否有周围淋巴结转移，确定手术范围。如未发现手术禁忌证，则进行D2根治手术[1]，依次清扫4sb、4d、14v、6、11p、7、9、12a、1、3组淋巴结。上腹正中剑突下约6 cm做长4～7 cm纵切口，取出远端胃，完成毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合。

手助腹腔镜胃癌根治术：体位同上，术者站患者右侧，扶镜手站患者两腿间，一般情况下不需要助手，患者过于肥胖时，左锁骨中线肋下2 cm辅助孔由助手持肠钳帮助显露。于正中线剑突下约5 cm做5～8 cm纵切口入腹腔，置入蓝蝶，术者将左手手腕部涂石蜡油后插入腹腔帮助显露和解离，脐下1 cm置入10 mm trocar作为观察孔，右侧锁骨中线平脐置入10 mm trocar作为操作孔。探查及游离步骤同腹腔镜辅助操作，吻合则从放置蓝蝶的纵切口完成。不同的是术野的显露依靠术者左手来替代一助手完成。

2组均根据切除远端胃后残胃与十二指肠吻合是否有张力选择毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合(具体步骤同文献[2,4])。

T1不常规化疗，仅定期复查，其余分期均采用SOX方案(替吉奥联合奥沙利铂)化疗6～8个疗程。术后定期复查，其中半年、1年、2年复查增强CT、胃镜；对无法到院复查者采取电话随访。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量(根据吸引器吸出量及纱布浸湿情况估算)、淋巴结清扫(术后病理结果)、术后首次排气时间及术后并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均完成手术，无中转开腹及围术期死亡。术后组织病理示均为R0切除。2组重建吻合方法、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫、术后首次排气时间、并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

腹腔镜辅助组术后吻合口漏2例，吻合口出血2例，腹腔出血2例，肠梗阻2例，并发症发生率为6.7%；手助腹腔镜组术后吻合口漏2例，吻合口出血1例，腹腔出血1例，肠梗阻3例，并发症发生率为7.8%。2组术后并发症经保守治疗均治愈。

表2 2组手术相关指标比较

3 讨论

腹腔镜辅助胃癌手术是当今胃肠外科的热点，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、术后生活质量高等特点，逐步引领胃癌手术的发展。Yakoub等[5]分析大量病例证实腹腔镜辅助胃癌治疗在早期胃癌中的价值，并呈现出明显的技术优势。虽然日本学者并不推荐对进展期胃癌行腹腔镜D2手术，对远期生存率、生活质量和成本效益等方面持谨慎态度，但是来自韩国[6]和我国[7]的腹腔镜辅助进展期胃癌手术的报道越来越多，前期研究倾向于其和开腹手术达到同样的根治率、淋巴结清扫率、术后生存率等，并再次证实其并发症少和康复快的优势。甚至于BMI≥30的病人同样能够在这项技术中获益[8]。

我国腹腔镜手术推进速度很快，三级医院普及率很高，但是能够熟练运用于辅助进展期胃癌根治手术的中心还很不足，即使是实力较好的中心，很多由开腹手术的专家变为腹腔镜辅助手术的初学者，依然不能够很快地驾驭术中各种精细处理，尤其是遇到急性出血，不得已还需要转为开腹手术，在我国医疗环境紧张的情况下，这种情况会使术者处于更加被动的地位。手助腹腔镜手术借助术者的手感，可以很好地对腹腔镜器械不易操作的部位进行精确的分离，判断肿瘤的浸润情况，对动脉出血实施按压止血。在我国内地或技术欠发达地区仍有存在的优势。

腹腔镜辅助及手助腹腔镜胃癌根治与开腹手术在远近期疗效的比较国内外有较多文献报道，多数结论为两种腔镜术式在近期疗效上优于开腹手术，而远期疗效与开腹手术无明显差异。但对于两种腔镜手术方式间的近期疗效比较少见报道，可能原因之一是目前国内开展腹腔镜辅助手术者多不再采用手助方式，而采用手助腹腔镜者也少进行腹腔镜辅助手术，因此同时选择多量合适病例困难，也容易因术者技术差异对统计结果造成影响。我院自2010年以来开展腹腔镜辅助与手助腹腔镜胃癌根治术，分别由同一病区两位主任医生各自完成，自2011年以来每人每年完成腔镜胃癌根治手术均在200例以上[9]，技术上均较娴熟。本文回顾分析比较2种腔镜术式间的差异，以求能更好地对2种术式作出评价。本文结果显示，2组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后首次排气时间、术后并发症等方面均无显著性差异，这与国内外文献结果一致[10,11]，说明2种技术在临床应用上都有微创、近期疗效相当的特点，因此我们认为2种腔镜术式均较为安全可靠，术者可以根据自身经验选择适合自己的术式。

1 Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg,2007,245(1):68-72.

2 曹永宽,王永华,刘立业，等.手助腹腔镜胃癌淋巴结清扫规范性的临床研究.中国普通外科杂志,2012,21(10):1187-1190.

3 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gastric Cancer.Version 1.2015,NCCN.org

4 林友刚，王葆春,徐 晓，等.回顾性研究腹腔镜与开放远端胃癌根治术近期疗效.中华腔镜外科杂志，2014，7(2)：96-99.

5 Yakoub D,Athanasiou T,Tekkis P,et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:is it an alternative to the open approach?Surg Oncol,2009,18(4):322-333.

6 Jeong GA,Cho GS,Kim HH,et al.Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer:a multicenter retrospective analysis.Surgery,2009,146(3):469-474.

7 方国吉，杜晓辉，宁 宁，等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术近期康复的对比研究.中华腔镜外科杂志,2013,6(1):21-23.

8 Wang Z,Zhang X,Liang J,et al.Short-term outcomes for laparoscopy-assisted distal gastrectomy for body mass index ≥30 patients with gastric cancer.J Surg Res,2015,195(1):83-88.

9 汪 勇，蔡秀军.腹腔镜胃癌根治术若干问题的探讨.中国微创外科杂志,2011,11(5):448-451.

10 Wong SK,Tsui DK,Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(4):298-304.

11 胡建昆,陈新足.腹腔镜辅助远端胃癌根治术.中华胃肠外科杂志,2013,16(10):933-936.

(修回日期：2015-06-23)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopy Assisted Versus Hand-assisted Laparoscopic Distal Radical Gastrectomy

WuGang,YanWenfeng,ZhangJiancheng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,HenanProvincialPeople’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:SunPeichun,E-mail: 13598096616@139.com

Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopy assisted and hand-assisted laparoscopic distal radical gastrectomy. Methods Clinical data of 210 cases of distal radical gastrectomy from January 2012 to May 2013 were retrospectively analyzed, including 120 cases of laparoscopy assisted operation and 90 cases of hand-assisted laparoscopic surgery. The operation time, intraoperative blood loss, lymph nodes resected, postoperative flatus time, and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences (P>0.05) between laparoscopy assisted operation and hand-assisted laparoscopic operation with respect to the operation time [(121.0±2.1) min vs. (122.0±2.8) min], intraoperative blood loss [(45.0±1.4) ml vs. (46.0±1.6) ml], lymph nodes resected (17.2±5.6 vs. 16.8±6.6), postoperative flatus time [(52.0±5.6) h vs. (55.0±8.1) h], and complication rates [6.7% (8/120) vs. 7.8% (7/90)]. Conclusion Both laparoscopy assisted and hand-assisted laparoscopic distal radical gastrectomy are safe and effective.

Distal radical gastrectomy; Laparoscopy assisted; Hand-assisted laparoscopy

河南省科技厅基础前沿项目(132300420450)

R735.2

A

1009-6604(2015)08-0711-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.012

2015-03-23)

** 通讯作者，E-mail：13598096616@139.com