王 彬 程云阁 董念国

(华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，武汉 430022)



·临床论著·

完全电视辅助胸腔镜与常规开胸行二尖瓣置换术的临床效果比较

王 彬 程云阁①董念国*

(华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，武汉 430022)

目的 比较完全电视辅助胸腔镜与常规开胸行二尖瓣手术临床疗效的优缺点。 方法 2012年3月～2013年10月，238例单纯二尖瓣病变分别经完全电视辅助胸腔镜(胸腔镜组，n=110)与常规开胸(常规开胸组，n=128)二尖瓣置换术。比较2组患者手术时间、升主动脉阻断时间、心肺转流时间、术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间和胸液引流量，术后半年复查二尖瓣返流情况。 结果 胸腔镜组与常规开胸组手术时间[(256.2±28.5)min vs. (251.2±30.0)min，t=1.312，P=0.191]，升主动脉阻断时间[(40.0±2.7)min vs. (39.4±2.7)min，t=1.709，P=0.089]，心肺转流时间[(74.2±4.1)min vs. (73.7±4.9)min，t=0.846，P=0.399]无显著性差异。胸腔镜组术后机械呼吸时间(716.4±79.1)min，明显短于常规开胸组(811.9±58.8)min(t=-10.657，P=0.000)；监护室停留时间(26.2±3.6)h，明显短于常规开胸组(29.3±4.7)h(t=-5.640，P=0.000)；术后住院时间(9.6±1.2)d，明显短于常规开胸组(10.9±2.5) d(t=-4.982，P=0.000)；胸液引流量(328.1±83.2)ml，明显少于常规开胸组(561.3±143.9)ml(t=-14.978，P=0.000)。2组患者无死亡，术后半年复查，二尖瓣均无明显返流。 结论 完全电视辅助胸腔镜下行二尖瓣置换术给患者造成的手术创伤明显轻于常规开胸手术。

二尖瓣置换术； 完全电视辅助胸腔镜手术； 传统胸骨正中切开术

自从微创外科理念的提出，腔镜手术已广泛开展，并在多个学科领域取得了可喜的临床效果[1]。但在心外科领域，由于外科医生担心受限的术野暴露和相对延长的心肌缺血及心肺转流时间对患者造成的潜在风险，腔镜技术的开展异常缓慢[2]。2012年3月～2013年10月，我院238例单纯二尖瓣病变分别采用电视辅助胸腔镜与常规开胸二尖瓣置换术。我们对2种二尖瓣置换术的临床治疗效果进行比较，旨在探讨2种术式的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

238例临床表现为活动后心悸、气急，无心前区疼痛及周围血管栓塞病史。根据病史、心血管体征、心电图、X线心脏平片、心脏彩超等检查诊断为风湿性单纯二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄126例，二尖瓣听诊区可闻及典型舒张期隆隆样杂音；二尖瓣狭窄伴关闭不全112例，二尖瓣听诊区不仅闻及典型舒张期隆隆样杂音，还伴有收缩期吹风样杂音。根据患者意愿分为2组：胸腔镜组和常规开胸组，2组患者术前一般资料无显著性差异(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例选择标准：胸腔镜组无严重的胸廓畸形，右胸膜及心包无粘连，无股动静脉畸形，无凝血机制异常。常规开胸组为单纯二尖瓣病变，且无凝血机制异常。

组别年龄(岁)性别男女体重(kg)心胸比(%)左心房内径(mm)左心室内径(mm)心功能Ⅱ级Ⅲ级胸腔镜组(n=110)46．9±3．7793154．8±4．857．1±3．052．1±3．451．1±3．18030常规开胸组(n=128)47．6±4．4903854．1±3．756．6±2．051．6±3．550．8±3．38543t(χ2)值t=-1．316χ2=0．065t=1．269t=1．531t=1．113t=0．719χ2=1．112P值0．1890．7990．2060．1270．2670．4730．292

1.2 方法

1.2.1 电视辅助胸腔镜下二尖瓣置换术 全麻，双腔气管插管，仰卧位，右胸部垫高30°，体表粘贴除颤电极贴膜。右胸前外侧3个长1.5～2.0 cm切口，第一切口位于腋中线第6肋间，第二切口位于胸骨旁第3肋间，第三切口位于腋中线第3肋间。第一切口用于胸腔镜照明，第二切口用于术中剪刀、镊子等操作，第三切口用于放置升主动脉阻断钳及组织钳等操作。右侧股动静脉通路建立心肺转流，右肺开放萎缩，胸腔镜入胸导引，纵行切开心包，暴露心脏及大血管，5% CO2吹入术野，防治空气栓塞。升主动脉插入灌注管，分别阻断上下腔静脉及升主动脉，冷晶体心肌麻痹液灌注。心脏停跳后，经右心房、房间隔入路暴露病变二尖瓣，探查瓣膜病变情况后，实施瓣膜置换术(图1，2)。

1.2.2 常规开胸二尖瓣置换术 全麻体外循环下手术。胸骨正中切口，纵劈胸骨，打开心包腔，上下腔静脉及主动脉插管常规建立体外循环，冷晶体心脏停搏液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌，心脏停搏满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣，行二尖瓣置换术。

1.3 观察指标

手术时间(从皮肤切开到最后皮肤缝合时间)、升主动脉阻断时间(升主动脉阻断钳闭至开放时间)、心肺转流时间(体外循环机转流开始至撤机时间)、术后机械呼吸时间(手术结束后患者呼吸机辅助时间)、监护室停留时间(术后进监护室至出监护室时间)、术后住院时间(切口愈合、食欲睡眠佳、日常活动无明显不适等)和胸液引流量，术后半年复查二尖瓣返流情况。

图1 胸腔镜下升主动脉阻断 图2 胸腔镜下二尖瓣膜切除

1.4 统计学分析

2 结果

2组手术时间、升主动脉阻断时间、心肺转流时间无显著性差异(P>0.05)。胸腔镜组术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间和胸液引流量明显短于/少于常规开胸组，见表2。2组患者无死亡，术后半年238例均复查心脏彩超，二尖瓣无明显返流。

3 讨论

随着微创外科理念的提出及各个学科领域微创技术的开展，心外科微创手术的概念也日趋广泛[3]。按照美国胸外科医师协会的定义，凡是不用完全胸骨切开和心肺转流进行的心脏手术，都属于微创心外科范畴[4]。自1996年Carpentier等[5～7]完成首例电视辅助下二尖瓣成形术后，世界范围内多个心脏中心相继开展了微创胸腔镜辅助下二尖瓣手术。他们的主要目的是尽量减少手术创伤，促进患者快速恢复，在保证手术安全和术后远期效果的前提下，改善手术切口的美观性，增加患者的满意度，避免胸骨切开给患者造成巨大的生理及心理创伤。由于完全电视辅助胸腔镜下行心脏手术，术野暴露和技术操作有一定困难，限制该技术在心外科领域的应用。

组别手术时间(min)升主动脉阻断时间(min)心肺转流时间(min)机械呼吸时间(min)监护室停留时间(h)术后住院时间(d)胸液引流量(ml)胸腔镜组(n=110)256．2±28．540．0±2．774．2±4．1716．4±79．126．2±3．69．6±1．2328．1±83．2常规开胸组(n=128)251．2±30．039．4±2．773．7±4．9811．9±58．829．3±4．710．9±2．5561．3±143．9t值1．3121．7090．846-10．657-5．640-4．982-14．978P值0．1910．0890．3990．0400．0000．0000．000

完全电视辅助胸腔镜下行心脏手术，除手术技巧相对复杂外，多数心外科医生最担心的是相对延长的手术时间、心肌缺血时间、心肺转流时间和术中心室排气困难给患者造成的潜在风险[8]，当然这也是我们所担心的问题。我们心脏中心开展完全电视辅助胸腔镜下手术多年，并取得了满意的成果。本研究结果显示，胸腔镜组手术时间、升主动脉阻断时间和心肺转流时间与常规开胸组无显著性差异(P>0.05)，一方面表明我们心脏中心胸腔镜下实施二尖瓣置换的技术较前明显改进，另一方面也表明完全胸腔镜下行二尖瓣置换，给患者造成的潜在手术风险是可以改善的。胸腔镜组术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间和胸腔引流量明显低于常规开胸组(P<0.05)。半年内复查二尖瓣返流情况，均无明显异常。心脏瓣膜疾病，尤其是风湿性心脏瓣膜疾病(该疾病在我国目前发病率仍然很高)，患者长期的心功能障碍，可以导致肝、肾、肺等多脏器受累，出现胸骨脆弱及凝血机制障碍。实施常规开胸手术，劈开胸骨不仅可以导致术中及术后血液大量丢失，还易并发胸骨愈合困难，术后长期切口疼痛，如果发生纵膈感染，还可能危及患者生命。完全电视辅助胸腔镜下行心脏手术，维持患者胸骨的完整性，避免更多的血液损失和术后长期的胸骨疼痛，保持胸骨完整性，还有利于患者术后呼吸功能恢复，更早下床活动，从而促进疾病的早期康复，缩短住院时间。美观的手术切口还避免常规开胸造成的巨大切口瘢痕，减轻患者恐惧社交活动的心态，大大提高术后生活质量[9]，尤其是女性患者，保持胸骨的完整性，避免切口瘢痕的过多形成，对于术后生活质量的改善极其重要。

目前，在我国完全胸腔镜下行心脏手术还没有得到广泛认可。我们心脏中心开展完全胸腔镜下手术多年，术者及助手都有丰富的胸腔镜手术经验。对于完全胸腔镜下行二尖瓣手术患者的选择，要求患者无严重胸廓畸形，无胸腔、心包粘连，无股动静脉畸形，无左上腔静脉等。除术前应仔细检查和准备外，保证术中良好的心肺转流和彻底的心室排气，对于术中和术后并发症的预防也具有关键作用。及时关注体外循环灌注压，有异常时要正确调整，避免大动脉夹层形成。术野5%CO2吹入，强化的心室排气理念，对于预防空气栓塞，避免中枢神经系统并发症也非常关键。熟练的应用胸腔镜设备，根据手术变化调整腔镜角度和亮度，保证术野清晰，并尽量给术者提供立体手术感，对保证手术的安全和进度都非常重要。由于目前常用的电视辅助胸腔镜设备传出的是平面图像，术者和助手还应培养术中操作的距离感，尽量避免术中对心脏和血管的误伤，造成因止血而浪费术中宝贵时间。术中如果出现严重心律失常和不能胸腔镜下解决的出血，应及时改为开胸手术，直视下操作，不要犹豫不决，避免给患者造成严重并发症以及丧失挽救患者生命的机会。

严格的手术训练，强化的安全意识，熟练的应用目前高技术的腔镜设备，可以克服术野暴露受限导致的操作困难。随着心外科医生手术技巧的提高和腔镜设备的日趋改进，完全胸腔镜下行二尖瓣置换术可导致心肌缺血时间和心肺转流时间延长的观念将发生改变。

总之，在保证手术安全、远期效果良好的前体下，患者需要更小创伤的心脏手术。心外科医生应利用当今外科领域技术与技巧的发展成果，更好地为患者服务。当然，由于每个医生的培养经历不同，在实施心脏手术时，应采用自己认为最好、最安全的手术方法为患者解除痛苦。我们相信随着社会进步和人们就医理念的改变，微创外科会面临更多的挑战并持续发展。

1 Yeung BP, Gourlay T. A technical review of flexible endoscopic multitasking platforms. Int J Surg,2012,10(7):345-354.

2 Cohn LH, Byrne JG. Minimally invasive mitral valve surgery: current status. Tex Heart Inst J，2013, 40(5):575-576.

3 Kamler M, Wendt D, Pul U, et al. Minimally invasive heart and mitral valve surgery. Herz,2009,34(6):436-442.

4 Gaudiani VA, Grunkemeier GL, Castro LJ, et al. Mitral valve operations through standard and smaller incisions. Heart Surg Forum,2004,7(4):E337-E342.

5 Carpentier A, Loulmet D, Carpentier A, et al. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy. First case (mitral valvuloplasty) operated with success. C R Acad Sci Ⅲ,1996,319(3):219-223.

6 Modi P, Hassan A, Chitwood WJ. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg,2008,34(5):943-952.

7 贾宝成，程云阁，肖明第，等.不同方式二尖瓣置换术的临床比较.医学研究杂志,2011,40(8):55-56.

8 Suri RM, Thalji NM. Minimally invasive heart valve surgery: how and why in 2012. Curr Cardiol Rep,2012,14(2):171-179.

9 程云阁，王跃军，顾剑民，等.全胸腔镜下二尖瓣置换术的临床经验总结.岭南心血管病杂志, 2007, 13(5):321-323.

(修回日期：2015-03-09)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison of Clinical Effects Between Totally Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Conventional Median Sternotomy for Mitral Valve Replacement

WangBin*,ChengYunge,DongNianguo*.

*DepartmentofCardiovascularSurgery,UnionHospitalAffliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:DongNianguo,E-mail:dongnianguo@hotmail.com

Objective To compare clinical effects between totally video-assisted thoracoscopic surgery and conventional median sternotomy for mitral valve replacement. Methods From March 2012 to October 2013, patients with simple mitral valve disease underwent mitral valve replacement through either right chest port-access totally video-assisted thoracoscopy (thoracoscopy group,n=110) or conventional median sternotomy (conventional group,n=128). The time of operation, cross-clamp ascending aorta, cardiopulmonary bypass, postoperative mechanical ventilation, intensive care unit stay, postoperative hospital stay, and volume of postoperative chest drainage were compared between the two groups. All the patients were followed after 6 months postoperatively for evaluating the condition of valve regurgitation under echocardiography. Results Between the thoracoscopy group and the conventional group, no significant differences were found in time of operation [(256.2±28.5) min vs. (251.2±30.0) min,t=1.312,P=0.191], cross-clamp time of the ascending aorta [(40.0±2.7) min vs. (39.4±2.7) min,t=1.709,P=0.089], and cardiopulmonary bypass time [(74.2±4.1) min vs. (73.7±4.9) min,t=0.846,P=0.399]. As compared to the conventional group, the thoracoscopy group had significantly shorter time of postoperative mechanical ventilation [(716.4±79.1) min vs. (811.9±58.8) min,t=-10.657,P=0.000], shorter length of intensive care unit stay [(26.2±3.6) h vs. (29.3±4.7) h,t=-5.640,P=0.000], shorter length of postoperative hospital stay [(9.6±1.2) d vs. (10.9±2.5) d,t=-4.982,P=0.000], and less volume of postoperative chest drainage [(328.1±83.2) ml vs. (561.3±143.9) ml,t=-14.978,P=0.000], respectively. No death happened in the two groups. No mitral valve regurgitation was seen during follow-ups at 6 months postoperatively. Conclusion For patients undergoing mitral valve replacement, totally video-assisted thoracoscopic surgery is superior to conventional median sternotomy with respect to surgical trauma.

Mitral valve replacement; Totally video-assisted thoracoscopic surgery; Conventional median sternotomy

R654.2

A

1009-6604(2015)08-0681-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.003

2014-12-05)

* 通讯作者，E-mail：dongnianguo@hotmail.com

① (上海远大心胸医院心血管外科，上海 200235)