许 宁 蔡 海 魏 勇 薛学义 郑清水 陈少豪 李晓东 陈锦添 林云知 李俊峰

(福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福州 350005)



·临床论著·

最长尿道保存技术对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控恢复的影响

许 宁 蔡 海 魏 勇*薛学义 郑清水 陈少豪 李晓东 陈锦添 林云知 李俊峰

(福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福州 350005)

目的 探讨腹腔镜前列腺癌根治术中保留最长尿道长度(maximal urethral length preservation，MULP)对术后尿控功能恢复的影响。 方法 回顾性分析2011年1月～2012年6月我院同一名医师完成的腹腔镜前列腺癌根治术63例的临床资料，其中MULP组33例，非MULP组30例。2组年龄、术前前列腺特异性抗原(PSA)、前列腺体积、临床分期、Gleason评分等差异无统计学意义。比较2组术后PSA、切缘阳性率，使用国际尿控协会调查问卷评价术后1、3、6、12个月尿控情况。结果 手术均顺利完成，术后随访12～48个月。术后1、3个月MULP组较非MULP组尿控情况好(术后1个月尿控0、1、2、3级MULP组分别为12、10、8、3例，非MULP组为7、5、11、7例，Z=-1.979，P=0.048；术后3个月MULP组分别为20、7、5、1例，非MULP组分别为12、6、7、5例，Z=-2.012，P=0.044)，术后6、12个月2组尿控情况差异无统计学意义(P均>0.05)。2组切缘阳性率差异无统计学意义。 结论 行MULP的腹腔镜前列腺癌根治术，有利于术后早期尿控恢复，并不增加术后切缘阳性率。

最长尿道保存； 尿控； 腹腔镜； 前列腺切除术

根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌的有效方法[1]，术后尿失禁仍然是影响患者生活质量的主要并发症，因此，如何有效改善术后尿控情况是前列腺癌手术的研究热点[2]。术中保留最长尿道长度(maximal urethral length preservation，MULP)是指在传统前列腺癌根治术残存尿道基础上增加部分前列腺部尿道长度，即在保存前列腺尖部完整切除的情况下，尽可能多地保留前列腺部尿道。Hamada等[3]研究表明，该技术能缩短患者术后尿控恢复时间。本研究回顾性分析我院2011年1月～2012年6月同一医师完成的腹腔镜前列腺癌根治术63例临床资料，其中MULP组33例，非MULP组30例，探讨MULP技术对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控恢复的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：B超引导下经直肠前列腺穿刺活检且病理确诊为前列腺腺癌，术前尿控功能良好。排除临床资料不全、既往有前列腺手术史和尿失禁病史、已行新辅助内分泌治疗或放疗者，以及有慢性病如糖尿病、能影响到膀胱括约肌功能的神经源性疾病。本组63例，年龄46～76岁，穿刺前前列腺特异性抗原(PSA)3.2～89.5 ng/ml，(11.90±6.16)ng/ml。2011年1～12月行非MULP腹腔镜前列腺癌根治术30例，2012年1～6月行MULP 33例。所有手术由同一名医生完成，在此之前该医生已经实施腹腔镜前列腺癌根治手术80例[4]。2组年龄、术前PSA、前列腺体积、临床分期、Gleason评分等差异无统计学意义(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

手术采取经腹膜外入路[2]。全麻，平卧位，将臀部垫高，双下肢稍分开。5个操作孔呈扇形分布。取头低足高位30°～40°。利用自制扩张气囊，建立腹膜外操作空间。打开盆内筋膜，自侧面显露肛提肌并向中线分离，至显露前列腺尖部，同法处理左侧盆内筋膜。紧贴耻骨小心切断耻骨前列腺韧带，进一步分离盆内筋膜，暴露前列腺尖部。用2-0薇乔线“8”字缝扎背深静脉丛。辨认膀胱颈，于12点处横行切开前列腺周围筋膜，见到膀胱肌层纤维后，沿两者间无血管平面分离；向两侧切开膀胱颈后唇，直至完全离断。完全游离双侧精囊，向前上方牵引，水平切开Denonvilliers筋膜，显露直肠前间隙，分离前列腺侧血管蒂，直至前列腺尖部。仔细分离耻骨前列腺间隙，从可视前列腺尿道横纹肌连接点开始，在横纹肌及平滑肌之间，旋转及牵拉前列腺，确保足够间隙，从两侧间隙解剖前列腺尖部至尿道膜部。注意保持前列腺尖部完整性。MULP组：分离前列腺尖部后唇疏松纤维组织，向近端暴露前列腺部尿道，仔细解剖并予最大程度保存前列腺部尿道[3]。非MULP组：直接于前列腺尖部远端离断尿道。5/8弧度2-0单乔线行膀胱颈后尿道吻合。自导尿管注入生理盐水200 ml，检查有无吻合口漏，如果有吻合口漏，于漏口处补充做“8”字缝合关闭。留置耻骨后引流管，缝合切口吻合完毕更换18F三腔气囊导尿管，留置耻骨后引流管，妥善固定。

1.3 术后处理和随访

术后10～14 d常规行膀胱尿道造影检查，无尿外渗后拔除导尿管。采用门诊随访加电话随访结合，观察尿失禁、尿道狭窄等情况，每3个月复查PSA。

使用国际尿控协会调查问卷[5](主要以电话回访及信件回访的形式)术后1、3、6、12个月对患者尿控情况进行评估：0级，无明显尿失禁；1级，腹内压陡然升高如用力咳嗽、大笑、喷嚏时出现尿失禁；2级，尿失禁部分受控，起立、坐下或行走时出现尿失禁；3级，尿失禁不受控，出现与体位、活动无关。

1.4 统计学方法

2 结果

手术均顺利完成，手术时间、切缘阳性率、并发症率以及术后3、6、12个月PSA<0.2 ng/ml的比例差异无统计学意义(表2)。

表2 2组手术时间、切缘阳性率及PSA比较

*Fisher’s Exact Test

2组术后尿控情况见表3。术后随访12～48个月，中位数19个月。术后1、3个月，MULP组较非MULP组尿控改善更加明显(P=0.048、P=0.044)。术后6、12个月2组尿控情况差异无统计学意义(P均>0.05)。

表3 2组术后尿控情况(国际尿控协会调查问卷分级)比较

3 讨论

前列腺癌根治术尿失禁发生率达到6.0%～20%[6]，严重影响患者术后生活质量。研究表明[7～9]，术后尿控恢复情况受到患者年龄、体重指数、前列腺手术史、膜部尿道长度、术前逼尿肌功能、血管神经支配等诸多因素影响。Hamada等[3]提出确保早期恢复尿控功能5个原则：尽量减少尿道括约肌损害，最大程度保存尿道，避免尿道括约肌周围韧带损伤，严密尿道膀胱吻合技术，尽量保存膀胱颈部。

在尿动力学评估中将尿道内压力高于膀胱内压力的一段尿道长度定义为功能性尿道长度[10]。功能性尿道(functional urethral length，FUL)为后尿道的一部分，该段尿道可有效增加尿道静息压力，提高尿道张力，是尿控关键因素之一。尿道本身为弹性肌性管道，功能性尿道长度将影响尿道控制尿液的能力；当功能性尿道弹性受损时，腹(盆)压和尿道外括约肌压力无法将其充分关闭，从而影响尿控[10]。

尿道外括约肌复合体主要位于前列腺尖部末端，二者关系紧密，但与耻骨会阴肌之间相互独立，因此尿道外括约肌独立位于骨盆底[11]。Miano等[12]的研究显示，相当长的一部分尿道外括约肌位于精阜与前列腺尖部边缘，并在术后尿控恢复中起重要作用。张帆等[10]应用MRI测量术前及术后膜性尿道长度，表明术后膜性尿道长度越长，术后尿控恢复越快。Van Randenborgh等[13]观察1013例前列腺癌根治术，在离断前列腺尖部时，膜性尿道长度会有不同程度缩短，进而影响外括约肌功能，降低术后尿道张力，影响术后早期尿控恢复。

MULP技术就是在保存前列腺尖部完整切除的情况下，尽可能保留前列腺部尿道。前列腺癌根治术中施行MULP技术，使得残余尿道长度更长，在腔镜下膀胱尿道吻合难度下降；同时缩短手术时间，减少对膀胱颈部重建时的损害，这在术后尿控恢复起到重要作用。本研究显示MULP组术后早期尿控恢复明显优于未行MULP组。

Brunocilla等[14]报道MULP增加术后前列腺尖部切缘阳性率及尿道切缘阳性率，因为功能性尿道紧接前列腺组织，尤其在前列腺尖部，在分离过程中可能残存前列腺组织。但本研究中，2组术后切缘阳性率差异并无统计学意义。

本研究存在一定的局限性。首先，我们只是研究MULP对尿控影响，并没有精确测量术中残余功能尿道长度，术中缺少量化指标；其次，本研究是回顾性研究，且病例数较少，确切结论仍需要大规模、多中心临床随机对照试验来证实。

综上所述，行MULP的腹腔镜根治性前列腺切除术，有利于术后早期尿控恢复，并不增加术后切缘阳性率。

1 叶 锦,张 尧,吴 刚,等.腹腔镜前列腺癌根治术36例报告.中国微创外科杂志,2010,10(4):289-291.

2 郑清水,蔡 海,许 宁,等.经腹腔途径与经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术临床疗效比较研究.中国男科学杂志,2013,27(12):35-38.

3 Hamada A,Razdan S,Etafy MH,et al.Early return of continence in patients undergoing robot-assisted laparoscopic prostatectomy using modified maximal urethral length preservation technique.J Endourol,2014,28(8):930-938.

4 Di Gioia RF,Rubinstein M,Velasque L,et al.Impact of a low-volume laparoscopic radical prostatectomy learning curve on perioperative outcomes: is it acceptable?J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(10):841-848.

5 McElveen TL,Waterman FM,Kim H,et al.Factors predicting for urinary incontinence after prostate brachytherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(5):1395-1404.

6 Paparel P,Akin O,Sandhu JS,et al.Recovery of urinary continence after radical prostatectomy: association with urethral length and urethral fibrosis measured by preoperative and postoperative endorectal magnetic resonance imaging.Eur Urol,2009,55(3):629-637.

7 Teber D,Sofikerim M,Ates M,et al.Is type 2 diabetes mellitus a predictive factor for incontinence after laparoscopic radical prostatectomy?A matched pair and multivariate analysis.J Urol,2010,183(3):1087-1091.

8 Milhoua PM,Koi PT,Lowe D,et al.Issue of prostate gland size,laparoscopic radical prostatectomy, and continence revisited.Urology,2008,71(3):417-420.

9 狄金明,高 新,蔡育彬,等.腹腔镜前列腺癌根治术中耻骨后背血管复合体的处理.中国微创外科杂志,2008,8(4):295-297.

10 张 帆,马潞林,黄 毅,等.腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复与术前膜性尿道长度的相关性研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(1):41-44.

11 过 菲,杨 波,黄子钧,等.机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术中关键步骤的解剖细节分析.中华泌尿外科杂志,2014,35(7):547-549.

12 Miano R,Kim FJ,De Nunzio C,et al.Morphological evaluation of the male external urethral sphincter complex by transrectal ultrasound: feasibility study and potential clinical applications.Urol Int,2012,89(3):275-282.

13 van Randenborgh H,Paul R,Kubler H,et al.Improved urinary continence after radical retropubic prostatectomy with preparation of a long,partially intraprostatic portion of the membraneous urethra: an analysis of 1013 consecutive cases.Prostate Cancer Prostatic Dis,2004,7(3):253-257.

14 Brunocilla E,Pultrone C,Pernetti R,et al.Preservation of the smooth muscular internal (vesical) sphincter and of the proximal urethra during retropubic radical prostatectomy: description of the technique.Int J Urol,2012,19(8):783-785.

(修回日期：2015-03-01)

(责任编辑：王惠群)

Effects of Maximal Urethral Length Preservation on Recovery of Urinary Continence After Laparoscopic Radical Prostatectomy

XuNing,CaiHai,WeiYong,etal.

DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Correspondingauthor:WeiYong,E-mail:urologyfujian@163.com

Objective To evaluate effects of maximal urethral length preservation technique on recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Methods From January 2011 to June 2012, laparoscopic radical prostatectomy was performed by a same surgical team in 63 cases. Of them, 33 patients underwent maximal urethral length preservation (MULP group) and 30 patients underwent traditional operation (non-MULP group). Urinary incontinence was evaluated by using patients’ self-assessment questionnaire based on the International Consultation on Incontinence Questionnaire. The preoperative PSA, positive surgical margins, and urinary continence at 1, 3, 6， 12 months after operation were compared between the two groups retrospectively.Results The operation was successful in all the cases. The follow-up lasted 12-48 months. The MULP Group showed better urinary continence than the non-MULP group at 1 and 3 months after operation. At 1 month after operation, the urinary continence degree of grade 0, 1, 2, and 3 included 12, 10, 8, and 3 cases in the MULP group and 7, 5, 11, and 7 cases in the non-MULP group (Z=-1.979,P=0.048). At 3 months after operation, the urinary continence degree of grade 0, 1, 2, and 3 included 20, 7, 5, and 1 cases in the MULP group and 12, 6, 7, and 5 cases in the non-MULP group (Z=-2.012,P=0.044). There were no statistical differences between the two groups in urinary continence at 6 months and 12 months after operation (P>0.05). No significant difference in positive surgical margins was found in the two groups. Conclusion Maximal urethral length preservation technique can improve the early recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy without increasing the risk of positive surgical margins.

Maximal urethral length preservation; Urinary continence; Laparoscope; Prostatectomy

R737.25

A

1009-6604(2015)08-0701-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.009

2014-10-19)

* 通讯作者，E-mail：urologyfujian@163.com