李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武汉市第五医院，武汉430050)

超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的应用

李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武汉市第五医院，武汉430050)

摘要：目的观察超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的应用效果。方法择期行上肢手术的患儿80例，其中肱骨骨折35例，尺桡骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。采用随机数字表法将80例患儿分为两组，对照组采用神经刺激器定位下行臂丛神经阻滞，观察组采用超声引导下行臂丛神经阻滞。比较两组麻醉操作时间、起效时间、镇痛维持时间、恢复室停留时间、术中辅助麻醉使用氯胺酮量、麻醉总有效率及麻醉过程中并发症及不良反应发生率。结果 观察组麻醉起效时间、恢复室停留时间及术中氯胺酮用量均少于对照组，麻醉镇痛作用维持时间长于对照组(P均<0.05)。观察组患儿神经阻滞30 min后尺动脉舒张末期血流速度、平均速度及血流量均高于对照组，阻力指数及搏动指数低于对照组(P均<0.05)。观察组麻醉总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组(P均<0.05)。结论超声引导下臂丛神经阻滞用于儿童上肢手术麻醉起效快，效果好，安全性较高。

关键词：超声；臂丛神经阻滞；儿童；上肢手术

儿童上肢手术常采用臂丛神经阻滞。传统的臂丛神经阻滞方法为盲探法，如易感法、外周神经刺激法等，但因儿童依从性差，常影响麻醉效果[1]。研究表明，儿童上肢手术神经阻滞不全发生率为10%～40%，且易导致麻醉药误入血管、气胸、损伤神经等[2]。超声引导下可直视麻醉部位神经、血管及周围组织关系，有助于准确定位，提高麻醉成功率[3]。现就超声引导下臂丛神经阻滞在儿童上肢手术中的应用效果探讨如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013年2月～2014年2月收治的择期行上肢手术的患儿80例，男57例，女23例，年龄(5.21±3.04)岁，体质量(22.13±8.09)kg。其中肱骨骨折35例，尺桡骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。按美国麻醉医师协会(ASA)标准[4,5]分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除神经阻滞禁忌证、心脑血管疾病、神经系统疾病、免疫系统疾病及麻醉穿刺部位皮肤损伤感染。80例患儿随机分为观察组与对照组各40例，两组年龄、性别等一般资料具有可比性。

1.2麻醉方法两组均行臂丛神经阻滞麻醉。所有患儿禁食、禁水8 h后行常规心电及生命体征监测，吸入2%异氟醚辅助麻醉，患儿入睡后行进一步穿刺麻醉，麻醉药物为0.5%罗哌卡因联合1%利多卡因。观察组采用超声引导下穿刺：多普勒超声诊断仪针线探头频率10 MHz，通过超声成像观察穿刺部位臂丛神经及其周围血管、组织的相对关系，采用超声平面内技术进行穿刺，注入麻醉药物，使麻药浸润所有神经分支。对照组在神经刺激器辅助定位下操作：将神经刺激针于患儿锁骨中点上方1 cm处进行穿刺，进针方向垂直于皮肤，再分别向下、向同侧脚跟及向外刺入，初始电流1.0 mA，神经刺激针尖接近臂丛神经时，引起上肢臂丛神经支配的相应区域内肌肉发生节律性收缩，逐渐减低电流强度至0.3 mA，患儿上肢肌肉无颤动时可注入麻醉药。

1.3相关观察项目

1.3.1麻醉时间及辅助麻醉药用量两组麻醉操作时间、麻醉起效时间、镇痛作用维持时间、恢复室停留时间及对患儿术中氯胺酮的用量。

1.3.2尺动脉血流动力学参数监测神经阻滞30 min后尺动脉的血流动力学参数，包括舒张末期速度、收缩期峰速度、平均速度、阻力指数、搏动指数及血流量。

1.3.3麻醉效果评价标准：手术过程顺利，仅需要镇静为优；患儿术中出现轻微疼痛，需镇静镇痛为良；患儿疼痛无法忍受，需另行全麻为差。总有效率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.4麻醉并发症及不良反应记录患儿麻醉过程中发生的误入血管、气胸、手部异感、烦躁哭闹等并发症及不良反应[6,7]。

2结果

2.1麻醉时间及术中胺碘酮用量观察组麻醉起效时间、恢复室停留时间及术中氯胺酮用量均少于对照组，麻醉镇痛作用维持时间长于对照组(P均<0.05)。见表1。

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注：与对照组相比，*P<0.05。2.2尺动脉血流动力学参数观察组患儿神经阻滞30 min后尺动脉舒张末期速度、平均速度及血流量均高于对照组，阻力指数及搏动指数低于对照组(P均<0.05)。见表2。

±s)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3麻醉效果、并发症及不良反应观察组麻醉效果优34例，良6例，差0例，麻醉总有效率为100%，对照组分别为23例、11例、6例和85%，观察组麻醉总有效率高于对照组(P<0.05)。观察组麻醉过程中发生麻醉药误入血管3例(7.5%)，对照组发生麻醉药误入血管11例、患儿烦躁哭闹4例，并发症发生率为37.5%，高于观察组(P<0.05)。

3讨论

臂丛神经阻滞是临床上肢手术中主要的麻醉方法之一，臂丛神经阻滞能同时阻断上肢感觉运动神经及交感神经，改变上肢血流动力学，改善血管重建，不仅有利于手术的平稳进行，对保证手术效果也有重要意义[8,9]。儿童患者自控力差，治疗配合度较低，麻醉过程中易发生哭闹、烦躁不安等，多数需要先行吸入异氟醚辅助麻醉后再行局部穿刺，过程较复杂，对臂丛神经阻滞操作要求较高[10,11]。

目前常用神经刺激器行麻醉穿刺，其通过电刺激作用来定位穿刺针与神经的位置关系，但神经刺激针会造成周围血管神经损伤，且定位准确性较低[12,13]。超声诊断仪可清晰显示穿刺部位神经、血管、肌肉及周围组织的位置关系，可在直视下调整穿刺进针的角度和深度，并能在麻醉过程中实时监测麻醉药在神经分支扩散和浸润的情况，可有效提高麻醉成功率，降低麻醉过程中并发症及不良反应的发生率[14,15]。

本研究观察组在超声引导下行臂丛神经阻滞，与使用传统神经刺激器穿刺的对照组相比，在麻醉操作时间上无显著差异，这可能是由于所有患儿在行穿刺麻醉前均先行辅助麻醉，患儿配合度较好。但观察组麻醉起效时间、恢复室停留时间及术中氯胺酮辅助用量均小于对照组，且麻醉镇痛作用维持时间长于对照组，麻醉总有效率高于对照组。我们认为，在超声引导下，麻醉药物能更快更均匀地扩散到每个神经分支，故而麻醉部位较精确，药物发挥作用快，效果更好。既往有研究表明，臂丛神经阻滞能改善上肢血液循环，增加上肢血流量。我们测量了臂丛神经阻滞30 min后患儿尺动脉的血流动力学参数，发现观察组尺动脉舒张末期速度、平均速度及血流量均高于对照组，而阻力指数和搏动指数小于对照组，其中尺动脉血流量可在一定程度上反映交感神经的阻滞程度，故上述结果也从另一方面证实超声引导下臂丛神经阻滞可获得更好的麻醉效果。而两组收缩期峰速度差异无统计学意义，这可能是因为该指标主要反映心脏功能和血管解剖结构情况，受交感神经的调节作用较小。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组，可能是因为超声引导下行臂丛神经阻滞与神经刺激器定位下行臂丛神经阻滞相比，定位更准确。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞用于儿童上肢手术麻醉起效快，效果好，且安全性较高，值得推广。

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(收稿日期：2014-11-20)

中图分类号：R614.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.033