贝绍生，李华山(中国中医科学院广安门医院，北京0000；2山东大学第二医院)

·临床研究·

三维肛肠超声检查在高位肛瘘术后肛门括约肌复合体损伤评估中的应用

贝绍生1，2，李华山1(1中国中医科学院广安门医院，北京100010；2山东大学第二医院)

摘要：目的探讨三维肛肠超声检查在高位肛瘘术后肛门括约肌复合体损伤评估中的应用价值。方法行高位肛瘘切开挂线引流术治疗的患者42例，术后行三维肛肠超声检查，采用Starck评分评估肛门括约肌复合体损伤程度，包括肛管直肠环、肛提肌、肛门内括约肌、外括约肌；采用Wexner评分评估肛门控便失禁情况；行肛门直肠测压，包括肛管静息压、肛门紧缩压下降程度、高压带长度。结合患者术后临床表现进行分析。结果 超声检查发现，27例有不同程度的肛门括约肌复合体形态学异常，2例为肛门括约肌复合体(包括耻骨直肠肌、部分内括约肌、部分外括约肌深部)整体损伤。13例有不同程度肛门控便功能障碍，2例术后1个月出现不完全性肛门失禁，6个月后症状消失。Starck评分为0.9～1.8(1.3±0.4)分。Wexner评分为0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。肛门直肠测压示肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压较术前有所下降，但差异无统计学意义(P均>0.01)。结论三维肛肠超声检查有助于对高位肛瘘患者术后肛门括约肌复合体损伤程度进行评估，方法安全有效，可信度较高。

关键词：腔内超声检查；直肠瘘；肛门括约肌复合体损伤；肛门括约肌复合体

三维肛肠超声具有较高的组织分辨力，安全性高、操作便捷、可进行三维重建，为肛瘘的诊断提供帮助，并有助于手术方案的制定，目前其已作为复杂性肛瘘诊断的重要参考项目[1,2]。近几年，三维肛肠超声检查在肛瘘围手术期中得到越来越多的应用[3～5]。现就三维肛肠超声检查在高位肛瘘术后肛门括约肌复合体损伤评估中的应用价值进行分析。

1资料与方法

1.1临床资料2010年11月～2013年11月，我院共收治高位肛瘘患者42例，男31例，女11例；年龄21～48岁，平均30.2岁。其中19例有不同程度的肛周疼痛，37例外瘘口处可见脓性分泌物，14例可扪及明显条索状物并有外口通向肛直环上。所有病例均于入院后行三维肛肠超声检查，诊断为高位肛瘘。肛瘘三维肛肠超声检查表现：瘘管腔内为低回声，部分病例可见气体强回声；内口为黏膜小缺损；瘘管壁为低回声或强回声与低回声混合型；当肛瘘急性感染伴脓肿形成时，可见大小不等、形态各异的低回声；中心部呈无回声，无回声内可见点状弱回声，部分可见强回声，加压探头可见点状回声流动现象；瘘管内注入双氧水(1∶1)后，瘘管高回声明显加强。依据《肛瘘临床诊治指南(2006版)》，本组高位单纯性肛瘘31例，高位复杂性肛瘘11例。5例曾于外院行肛周脓肿切开引流术，4例有肛瘘切开术史。42例均行高位肛瘘切开挂线引流术治疗。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器采用丹麦B-K 2102 3D肛肠专科超声设备，配置结直肠回撤移动器，内旋转式360°、5～10 MHz变频探头，探头前端覆有乳胶气囊，探头刻度显示进深，装置穿刺架便于介入治疗，并带有内置图像冻结按钮。

1.2.2检查方法及图像处理均于术后1～2个月行三维肛肠超声检查。检查前2 h常规使用开塞露排便、清洁直肠。检查时受检者排空膀胱，取左侧卧。用注满50 mL自来水的注射器清除气囊内气泡，然后将注射器固定在探头基底部的开关上，将水轻轻注入气囊，将换能器顶端下垂，再将水抽出，可去除气囊中所有空气；乳胶漆囊表面涂少量利多卡因凝胶，防止探头与肠壁间发生声波偶联影响检查效果；将探头轻轻插入肛管直肠，先行平扫，了解充水是否达到要求及扫描范围，扫描结束获得相互垂直的矢、冠、横三切面，冻结图像，存储；图像采集完毕后，进行图像三维重建成像后处理。对于常规扫面瘘管走向不清者，采用从肛瘘外口注入双氧水行增强扫描。所有病例检查后均无并发症及后遗症发生。

1.3肛门括约肌复合体损伤评估术后1个月采用三维肛肠超声Starck评分[6]评估肛门肌肉缺损情况(细则见表1)，Wexner评分[7]评估肛门控便失禁情况；行肛门直肠测压，包括肛管静息压、肛门紧缩压下降程度、高压带长度。

表1　Starck评分细则

2结果

2.1三维肛肠超声检查情况超声检查发现，27例有不同程度的肛门括约肌复合体形态学异常，耻骨直肠肌+内括约肌+外括约肌损伤2例，耻骨直肠肌+外括约肌损伤8例，耻骨直肠肌+内括约肌损伤3例，耻骨直肠肌损伤8例，外括约肌损伤6例(深部3例，前部3例)，肛门括约肌复合体(包括耻骨直肠肌、部分内括约肌、部分外括约肌深部)整体损伤2例。见图1。肛门括约肌复合体整体损伤2例中，1例在院外已行肛周脓肿切开术3次，缺损>术前的2/3，缺损部位位于4～7点，超声检查示耻骨直肠肌、外括约肌深部、部分内括约肌轮廓断裂，部分欠清晰，经行切开挂线术后偶有肛门控便不完全性失禁，表现为排气时粪便不能自控；另1例为高位肛瘘伴急性骨盆直肠窝脓肿形成，术后出现稀便不能自控。术后6个月电话随访，患者自述控便良好。

图1　肛门括约肌复合体损伤三维超声检查表现

2.2Starck评分与Wexner评分本组Starck评分为0.9～1.8(1.3±0.4)分。42 例患者术后3个月Wexner评分为0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。13例存在不同程度肛门控便功能障碍，均为不完全性肛门失禁，稀便及气体很少失控8例，有时失控2例，经常失控1例，无干便失控者。

2.3肛肠测压本组术前肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压分别为(18.3±3.4)、(3.2±2.1)、(9.10±1.3)kPa，术后分别为(16.2±2.7)、(3.0±1.6)、(8.56±1.9)kPa，手术前后相比，P均>0.01。

3讨论

随着CT、MRI、超声、内镜及三维模型计算机立体重塑等先进影像技术的应用，活体上可直接获得与传统观念完全不同的肛门括约肌形态学征象[8,9]，并对其解剖生理学理论作出了新的解释，改变了肛门外括约肌传统的形态学概念[10～13]。MRI三维模型显示肛门括约肌并非三环状分层模式，而是上、下二部形态各异的复合体。肛提肌的下缘为耻骨直肠肌，我们通过研究发现耻骨直肠肌与肛提肌是作用完全不同的两块肌肉，肛提肌为排便肌，耻骨直肠肌为控便肌，因此将耻骨直肠肌归为肛提肌的一部分并不恰当[14]。耻骨直肠肌作为肛门括约肌复合体中最重要的部分，具有较强而持久的控便能力，维持粪便自制；肛门内括约肌为平滑肌或不随意肌，精细控便，能够维持长时间的收缩状态而不疲劳，维持75%～85%的肛管静息压；肛门外括约肌为协助控便肌群。因此，耻骨直肠肌、肛门内括约肌部分、肛门外括约肌深部构成“肛管直肠环”，又可称为肛门括约肌复合体。

高于肛门括约肌复合体平面的肛瘘即为高位肛瘘，是肛肠常见病和多发病，正确诊断肛瘘并准确判定内口和瘘管的走形是治愈肛瘘的关键。肛瘘手术中如果过度损伤肛门括约肌复合体，术后将出现不同程度的肛门失禁等后遗症。目前临床基本采用挂线疗法，以避免肌肉过度损伤。三维肛肠超声检查可非常清晰第显示内口及瘘管，为手术成功治愈奠定基础[15]。另一方面，三维肛肠超声检查对于肛瘘术后肛门控便功能的评估也很有价值。我们对42例高位肛瘘术后患者行三维肛肠超声检查，结果27例超声检查提示有不同程度的肛门括约肌复合体形态学异常，但仅有13例在术后1个月出现不同程度的肛门失禁，因此三维超声检查可较早地提示肛门括约肌复合体损伤。结合本组1例肛门括约肌复合体整体损伤患者的资料，我们认为，在损伤缺损>术前2/3厚度时，极有可能会出现肛门失禁。另一方面，术后三维超声检查结果也有助于提示肛门括约肌复合体损伤的安全厚度、深度、大小及位置，可指导术中更好地规范挂线，避免人为经验的盲目性。

Wexner肛门失禁评分量表作为临床评价的评定工具，特点是简便、易记，具有较好的信度、效度和反应性，其为基于患者陈述的临床症状做出的大致评估，但对于肛门括约肌形态学损伤无法做出精确判断。三维肛肠超声检查则可精确判断括约肌损伤的具体形态学特征[16]，这为临床进一步治疗方案的制订有重要参考价值。Starck评分是基于三维超声数据评估的进一步客观化，将肛门括约肌复合体损伤的深度、厚度及大小分别赋分，对于精确评估围手术期治疗效果具有指导意义。肛门直肠测压是检测直肠肛门功能的重要方法，也是诊断直肠肛门疾病的重要手段，可测定不同状态下肛门内外括约肌的功能、直肠的感觉和顺应性情况。将三者有机结合应用于临床，有助于更真实客观地反映肛门括约肌复合体功能。

虽然三维肛肠超声检查在国内外肛肠科应用广泛，但其在术后评估肛门括约肌复合体功能方面也有一定缺陷，如对于肛瘘术后肌肉损伤后形成的瘢痕组织有时不能很好地与正常肌肉组织区分，从而造成评估误差，这需要医师根据丰富的临床解剖学知识加以鉴别。总之，正确认识肛门括约肌复合体，在肛瘘手术围手术期合理应用三维超声检查，对于手术方案的设计、最大限度避免术后后遗症、保护肛门控便功能具有重要意义。

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(收稿日期：2014-10-11)

通信作者：李华山

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81373651)；中国博士后科学基金项目(2013M530854)；中国博士后科学基金项目(2014T70200)。

中图分类号：R65.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.011