王海波，李秀娟，周爱玲，王中华，付　印，马广俊

[作者单位]　050041 石家庄，解放军260医院妇产科

·论著·

改良LAVH治疗深部浸润型子宫内膜异位症合并子宫腺肌症肥胖患者效果观察

王海波，李秀娟，周爱玲，王中华，付印，马广俊

[作者单位]050041 石家庄，解放军260医院妇产科

[摘要]目的探讨改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LAVH)治疗深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis， DIE)合并子宫腺肌症肥胖患者的效果。方法选择我院2003年1月—2013年1月由同一术者行异位灶切除加全子宫切除的DIE合并子宫腺肌症肥胖患者114例，其中行改良LAVH术48例，开腹手术66例。观察两组术中及术后恢复情况，以及术后半年手术治疗效果和症状改善情况。结果腹腔镜组1例因子宫直肠隔形成严重致密粘连而中转开腹，45例镜下完整切除子宫及DIE病灶，2例残留部分DIE病灶；开腹组4例DIE病灶残留。腹腔镜组术中出血量少于开腹组，术后肛门排气时间、住院时间短于开腹组，术后病率低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；术后半年随访两组视觉模拟评分(VAS)均降低(P<0.01)，但两组症状改善情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组残余病灶者病灶未继续增大，完整切除病灶者均无复发，均未发生手术相关并发症。结论改良LAVH术治疗IDE合并子宫腺肌症肥胖患者提高了手术安全性，术中出血少，术后恢复快，近期疗效显著。

[关键词]子宫内膜异位症；子宫腺肌症；肥胖症；腹腔镜检查；子宫切除术,阴道式

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.019

随着腹腔镜手术技巧的不断提高，既往被列为腹腔镜手术禁忌或一些较难进行的手术现在可在腹腔镜下完成。肥胖患者术中由于腹腔镜下内容物多，暴露困难，曾被列为腹腔镜手术禁忌。深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis， DIE)是指病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm。由于病灶的浸润和炎症的刺激，往往使子宫骶韧带变粗、缩短并形成结节，与盆壁和直肠粘连使子宫直肠陷凹变浅或消失，严重者在肠窝深部或阴道直肠隔形成结节，在DIE合并子宫腺肌症时会使症状加重。目前手术是治疗DIE合并子宫腺肌症的最佳方法，而以上解剖学的改变会使手术治疗更加困难。腹腔镜手术切除子宫或异位灶时需分离粘连，解剖相邻器官，往往出血多，并发症多，因惧怕损伤相邻脏器，中转开腹率高，如合并肥胖会使手术更加困难。我们自2003年始采用改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LAVH)治疗DIE合并子宫腺肌症的肥胖患者，收到较好效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料及分组我科2003年1月—2013年1月采用开腹手术和改良LAVH术治疗DIE合并子宫肌腺症的肥胖患者114例，以2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人分级建议作为肥胖判定标准:体重指数(body mass index， BMI)18.6～22.9 kg/m2为正常体重,23.0～24.9 kg/m2为超重,25.0～29.9 kg/m2为Ⅰ度肥胖,≥30.0 kg/m2为Ⅱ度肥胖[1]。114例患者中采用改良LAVH组48例，年龄36～49岁；BMI 25～35 kg/m2；术前症状：痛经48例，性交痛35例，腰骶部疼痛27例，肛门坠胀24例，月经量增多33例；检查情况:妇科检查示子宫增大如孕40～90 d。开腹手术66例(开腹组)，年龄37.5～51.0岁;BMI 25～35 kg/m2;术前症状:痛经66例，性交痛55例，腰骶部疼痛47例，肛门坠胀43例，月经量增多44例；检查情况：妇科检查示子宫增大如孕40～90 d。全部患者无再生育要求，均由同一位高年资医师完成手术。两组一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组深部浸润型子宫内膜异位症合并子宫腺肌症肥胖患者一般情况比较

注:LAVH为腹腔镜辅助阴式子宫切除术;AFS分期为子宫内膜异位症分期

1.2手术方法

1.2.1改良LAVH组：采用气管插管全身麻醉，患者取截石臀高头低位。完成气腹及辅助穿刺孔穿刺后，先分离附件与盆壁，子宫与直肠粘连合并子宫内膜异位者先行剥除，可吸收线缝合囊壁止血。对盆腔腹膜表面异位灶以单极电钩切除，散在病灶以双极电凝烧灼。子宫后穹隆粘连者镜下对病灶进行初步游离，解剖出骶韧带，致密粘连游离困难时经阴道切除。镜下以双极电凝钳分别电凝切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带。打开子宫膀胱腹膜返折，向两侧打开阔韧带前后叶，显露子宫血管，先以双极电凝凝固后转经阴道手术。经阴道于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1∶5000去甲肾上腺素稀释液(血压高者注射缩宫素稀释液)，沿膀胱沟环形切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至进腹。分离宫颈与阴道间隙至致密粘连处，先不强行打开子宫直肠腹膜反折，钳夹、切断、缝扎暴露的子宫骶韧带、主韧带及子宫动静脉，先自子宫主韧带水平切除宫颈，再从已打开的子宫前穹隆翻转子宫，子宫体较大者可从阴道或腹腔镜下沿子宫后壁与直肠粘连水平分块切除子宫体，再自阴道前穹隆翻转出剩余的与后穹隆或直肠粘连的子宫下段，充分暴露粘连的异位灶，此时助手手指伸入直肠做指示，术者从阴道直视下沿子宫后壁锐性剪开、分离，切除剩余子宫体，再经阴道锐性分离粘连于后穹隆或直肠上的DIE病灶，以直肠内手指为指示，在不伤及直肠黏膜的前提下尽量切除，如DIE病灶浸及直肠无法完全切除或术前拒绝直肠部分切除者，应尽量缩小异位灶，遗留部分病灶于直肠前壁。缝合腹膜及阴道残端后腹腔镜再次探查腹、盆腔，确保无肠道损伤或创面出血后，于盆腔放置引流管，术毕。

1.2.2开腹组:按常规手术方法剥除异位病变，切除直肠前壁DIE病灶及全子宫。如DIE病灶浸及直肠肌层无法完全切除或术前拒绝直肠部分切除者，应尽量缩小异位灶，遗留部分异位灶位于直肠前壁。

1.3疼痛评估采用VAS评分法作为疼痛评估标准[2]，以0～10分连续变量为指标评估疼痛程度。VAS评分1～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。手术效果通过VAS评分进行评价。

1.4观察指标观察两组术中及术后恢复情况，以及术后半年随访手术治疗效果和症状改善情况。

2结果

2.1术中情况改良LAVH组1例因子宫直肠隔形成严重致密粘连而中转开腹，余47例均在镜下完成手术。DIE病灶直径1～3 cm，45例完整切除子宫及DIE病灶，2例残留部分病灶于直肠前壁，无肠管、膀胱及输尿管损伤。开腹组均按预定手术方案完成，DIE病灶直径1～3 cm，4例DIE病灶残留于直肠前壁，无肠管、膀胱及输尿管损伤。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，腹腔镜组术中出血量少于开腹组(P<0.01)。见表2。

表2　两组深部浸润型子宫内膜异位症

注：LAVH为腹腔镜辅助阴式子宫切除术

2.2术后恢复情况改良LAVH组术后肛门排气时间、住院时间短于开腹组，术后病率(术后72 h有2次以上体温超过38℃以上)低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3　两组深部浸润型子宫内膜异位症

注：LAVH为腹腔镜辅助阴式子宫切除术

2.3术后随访及预后两组分别于术后6、12、36个月随访，改良LAVH组43例完成随访，随访率为91.5%。开腹组61例完成随访，随访率为92.4%。改良LAVH组术后6个月VAS评分为(1.3±0.2)分；开腹组术后6个月VAS评分为(1.4±0.2)分,两组术后VAS评分均降低(t=12.5，P<0.001；t=17.9，P<0.001)。两组术后半年痛经、腰骶部疼痛、肛门坠胀及性交痛症状改善情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。改良LAVH镜组2例、开腹组4例残余病灶者均术后药物治疗半年，症状明显改善，病灶未继续增大，两组完整切除病灶者均无复发及发生手术相关并发症。

3讨论

3.1DIE合并子宫腺肌症肥胖患者手术方法的选择狭义的DIE病灶多位于后盆腔，其最终表现为宫骶韧带变粗、缩短、结节以及后穹隆或子宫直肠隔结节，致子宫直肠窝变浅或消失；常可引起痛经、腰骶部疼痛、肛门坠胀及性交痛，合并子宫腺肌症时可加重以上症状或导致月经量增多，严重影响患者生活质量。目前手术是治疗育龄无生育要求的IDE合并子宫腺肌症的最佳方法[3]。一般认为根治性子宫切除是目前唯一有效的方法[4]。但随着人们生活质量要求的提高，对于育龄IDE合并子宫腺肌症患者，切除子宫及IDE病灶而保留卵巢既能解除患者病痛，又能保持女性生理功能[5]。传统开腹手术在治疗IDE合并子宫腺肌症中有不可替代的作用，但对于肥胖患者，具有术野显露不清、切口长于正常体重者、切口易感染液化等诸多不利因素，所以被认为是许多外科手术不良后果的危机因素[6]。随着微创理念[7]的逐渐形成，经阴道和腹腔镜手术已经取代了部分传统开腹手术。腹腔镜手术已公认为是治疗子宫内膜内异症的最佳方法[8]。但目前过于肥胖同样被认为是腹腔镜手术禁忌之一[9]，而且腹腔镜手术也有其无法回避的不足，如无触觉、器械依赖性强等[10]，加上手术医师经验缺乏以及严峻的医患关系往往会出现治疗不利的情况[11-12]。经阴道手术由于暴露不足以及对高位粘连分离困难，也不是治疗IDE合并子宫腺肌症的最佳方法。针对DIE病灶粘连重，常合并卵巢病变，且病灶多位于盆腔后部的特点，我们将该术式进行改良，通过47例手术总结，并与开腹手术患者进行对比，结果显示两组手术时间比较无差异，但腹腔镜组出血量明显减少，术后肛门排气时间、住院时间短于开腹组，术后病率低于开腹组；随访6～36个月，两组子宫及DIE病灶完整切除者症状全部消失，DIE病灶残留者症状缓解，病灶无增大，且无并发症发生，充分显示了改良LAVH手术的优越性。

3.2改良LAVH的优点①在腹腔镜下先分离高位附件、直肠与子宫及盆壁的粘连，剥离异位组织，避免出现经阴道手术的暴露困难问题。②腹腔镜下双极电凝凝闭子宫血管上行支，切断子宫体供血动脉，避免经阴道切除子宫时出血，减少术中出血。③经阴道手术时不常规强行打开后穹隆，而是先分离宫颈与阴道间隙，暴露子宫骶韧带、主韧带及子宫血管后切断缝扎，再经阴道切除宫颈，后再经子宫前穹隆翻转子宫更容易。④从子宫前穹隆翻转并切除部分子宫体，或腹腔镜下粉碎部分子宫体，从而移除了影响暴露子宫后壁的障碍。⑤可经阴道内直视下沿剩余的子宫后壁锐性分离并切除DIE病灶，增加了手术安全性，也有利于完整或最大限度地切除IDE病灶。

综上所述，改良LAVH术治疗DIE合并子宫腺肌症肥胖患者是一种安全、可行的手术方式。但本研究样本例数少，并非标准的随机对照研究，有待以后大样本随机对照研究结果验证。

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(收稿时间：2015-05-11修回时间：2015-07-10)

Effect of Modified LAVH in Treatment of Obese Patients with Deep Infiltrating Endometriosis Combined with Uterine Gland Muscle Disease

WANG Hai-bo, LI Xiu-juan, ZHOU Ai-ling, WANG Zhong-hua, FU Yin, MA Guang-jun

(Department of Obstetrics and Gynecology, 260 Hospital of PLA, Shijiazhuang 050041, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of modified laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) in treatment of obese patients with deep infiltrating endometriosis (DIE) combined with uterine gland muscle disease. MethodsA total of 114 obese patients with DIE combined with uterine gland muscle disease underwent ectopic focus resection and total hysterectomy during January 2003 and January 2013 by one surgeon, and 48 patients (group A) underwent modified LAVH, while the other 66 patients (group B) underwent laparotomy. The intraoperative and postoperative recovery, and the effect of surgical treatment and the symptom improvement 6 month after the operation in the two groups were observed. ResultsIn group A, 1 patient was converted to undergo the laparotomy due to highly dense adhesions induced by uterine rectum septum formation, and 45 patients underwent complete resection of uterus and DIE lesions under the laparoscopes, and 2 patients reserved part DIE lesions; 4 patients reserved part DIE lesions in group B. Compared with those in group B, the volume of intraoperative bleeding was less, and postoperative anal exhaust time and hospitalization stay was shorter, and the postoperative disease rate was lower in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). With postoperative follow-up for 6 months, the scores of visual analogue score (VAS) were decreased in the two groups (P<0.01), but the difference of symptom improvement in the two groups was not statistically significant (P>0.05). In the two groups, residual tumor lesions did not continue to increase, and complete excision of lesions was no recurrence, and no related complications was found. ConclusionThe modified LAVH operation in treatment of obese patients with IDE combined with uterine gland muscle disease may improve the operative safety with little intraoperative bleeding, quick postoperative recovery and good recent curative effect.

[Key words]Endometriosis; Uterine gland muscle disease； Obesity； Laparoscopy； Hysterectomy, vaginal

[文献标志码][中国图书资料分类号]R711.71A

[文章编号]2095-140X(2015)09-0091-04

[通讯作者]王中华，E-mail:whb6565@sina.com