刘　水,张家模,罗华铭,张　翾　(重庆医科大学附属永川医院泌尿外科，重庆 402160)

超声与X线引导穿刺行经皮肾镜取石术临床对比的Meta分析

刘水,张家模,罗华铭,张翾(重庆医科大学附属永川医院泌尿外科，重庆 402160)

[摘要]目的通过系统评价的方法比较在超声和X线引导穿刺行经皮肾镜治疗肾结石的临床效果。方法计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane、CNKI等数据库，收集关于超声和X线分别引导下行经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床对照试验。评价指标包括结石清除率、并发症率、穿刺时间、出血量和术后住院时间。所有的数据采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果该研究共纳入9个研究，包括1 693位患者。Meta分析的结果显示超声与X线引导穿刺下患者的结石清除率无明显差别[OR=1.11，95%CI(0.83，1.49)，P=0.47]；而在并发症发生率[OR=0.43，95%CI(0.27，0.69)，P=0.00]、穿刺时间、出血量和术后住院时间方面比较，超声引导下建立通道的效果要优于X线。结论超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的结石清除率效果相当，但超声引导下所用穿刺时间少且术后并发症低。

[关键词]超声；X线；经皮肾镜；Meta分析

肾结石是泌尿系统的常见病和多发病[1]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是目前治疗上尿路结石的有效手段之一，具有创伤小、恢复快等特点[2]。近年来，PCNL已经成为肾结石直径大于2 cm的患者的首选方法。目前，PCNL常用的穿刺引导方法有超声和X线[3-4]。X线引导穿刺最早用于经皮肾镜通道的建立，但是由于患者暴露于X射线下易造成辐射伤害。实时多普勒超声可使患者免于接触射线，并且减少了对血管和邻近组织的伤害，因而受到人们的重视[5]。一些回顾性的病例对照研究[6-7]和随机对照研究探索了2种方法的临床治疗效果，但是结果并不一致。本研究通过检索中英文数据库收集资料，采用Meta分析方法对比较超声与X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的临床对照试验进行综合分析，旨在为超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的临床疗效对比提供更多的循证医学证据。

1资料与方法

1.1纳入标准

符合以下标准纳入：①研究类型临床对照试验，无论是否采用随机化方法；②研究对象适合接受PCNL治疗肾结石的患者；③干预措施对比超声和X线引导下PCNL治疗肾结石；④结局指标为穿刺时间、一次穿刺成功率、出血量、结石清除率、并发症率和术后住院时间。

1.2排除标准

排除：①综述性文献；②重复发表文献；③没有相关评价指标；④当同一作者发表多篇文献时，以最新发表文献为准。

1.3检索方法

检索策略通过计算机检索中文相关数据库：中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库；以及英文相关数据库：PubMed、EMbase和Cochrane Library等。检索词主要包括有：超声、X线、经皮肾镜和ultrasound、fluoroscopy、radiation、PCNL、Percutaneous Nephrolithotomy，并采用主题词加自由词结合的方式进行检索。最后对纳入文献的参考文献进行手工检索，并且重复这个过程，直至没有新的文献纳入。

1.4文献筛选方法

由2名独立的研究者按照预先设计的纳入标准进行文献提取。首先根据题目和摘要筛选文献，如果题目和摘要难以判断则下载全文进行核实，遇到意见不一致时由第3人决定是否采用。

1.5资料提取

资料提取也由2名研究者独立完成。提取的主要信息包括：①文献的题目、第一作者、发表日期；②纳入研究患者的数目、性别比例、年龄、结石大小、结石数目、身体质量指数(BMI)、肾盂积水程度；③结局指标；④质量评价指标。

1.6质量评价方法

按照NOS量表所列条目，对纳入的研究进行NOS评分。由2名独立的研究者对文献进行评价，评价的条目包括研究人群的选择(满分4分)、组间可比性(满分2分)、暴露因素的测量(满分3分)。意见不一致时通过讨论来解决。0～3分为低质量文献；4～6分为中等质量文献；7～9分为高质量文献。

1.7数据分析

对于计数资料采用相对危险度(odds ratio,OR)为疗效评价统计量，计量资料采用加权均数差(WMD)为疗效分析统计量，各效应量均用95%CI来表示。纳入研究之间的异质性采用χ2检验。如果异质性检测P>0.05和I2<50%时，说明各研究之间的异质性不明显，采用固定效应模型进行分析。否则，采用随机效应模型进行分析。观察漏斗图的对称性检测研究之间的发表偏倚。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。所有的数据用Revman 5.0软件进行数据分析。

2结果

2.1文献检索结果

最初通过关键词查询PubMed、Embase、Cochrane library和CNKI 等中英文数据库得到相关文献123篇，排除重复发表的文献42篇，通过标题和摘要排除65篇，剩余的16篇文献通过下载全文后再排除7篇，最终纳入整个研究的共有9篇文献(图1)。

图1　文献筛选流程图

2.2纳入研究的一般情况和质量评价

纳入9篇文献中有4篇英文文献和5篇中文文献[3,4,6-12]。共有4篇文献采用随机分组的方法，5篇文献为病例对照研究。所有的研究都讨论了患者基线资料的可比性，各研究中包含的患者的基本资料见表1。通过NOS量表评分，评分在4～6分的有4篇，7～9分的有5篇。

2.3Meta分析结果

2.3.1计数资料指标8个研究[3,4,7-12]报道了结石清除率。研究之间的异质性不明显，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两者之间的结石清除率无明显差别[OR=1.11，95%CI(0.83，1.49)，P=0.47](图2)。漏斗图显示有较明显的发表偏倚(图3a)。6个研究[3,4,9-12]报道了并发症发生率，研究之间没有明显的异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示超声引导下的并发症率要小[OR=0.43，95%CI(0.27，0.69)，P=0.0004](图4)。漏斗图显示无明显的发表偏倚(图3b)。

表1　超声组/X线组患者的一般特征

图2　超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的结石清除率的Meta分析

a：结石清除率；b:并发症发生率；c：穿刺时间；d：出血量；e：术后住院时间

2.3.2计量资料指标7个研究[4,6-8,10-12]报道了两者的穿刺时间。研究之间存在较明显的异质性，用随机效应模型进行Meta分析，结果显示超声组引导下平均穿刺时间要比X线少4.54 min(图5)。漏斗图显示研究之间存在较明显的发表偏倚(图3c)。3个研究[3,8,10]报道了两者的出血量。研究之间存在较明显的异质性，用随机效应模型进行Meta分析，结果显示超声组引导下平均出血量要比X线组少22.77 mL(图6)。漏斗图显示研究之间存在较明显的发表偏倚(图3d)。3个研究[3,7,12]报道了两者的术后住院时间，研究之间存在较明显的异质性。用随机效应模型进行Meta分析，结果显示超声组引导下术后住院时间要比X线组略少0.16d(图5)。漏斗图显示研究之间存在较明显的发表偏倚(图3e)。

图4　超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的并发症发生率的Meta分析

图5　超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的穿刺时间的Meta分析

图6　超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石的出血量及术后住院时间的Meta分析

3讨论

Meta分析是一种定性和定量工具，用来评价那些仍然存在争议的临床问题。Meta分析的结果也被看作是级别最高的临床证据。目前超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石临床上都在使用，2种方法各有利弊。最近有许多研究包括随机对照试验都针对这个问题进行，但是研究的结果仍然存在分歧。本文研究超声和X线引导下经皮肾镜治疗肾结石临床效果评价的Meta分析，结果显示在结石清除率上面两者的差别不大，但是超声引导下的手术穿刺时间、出血量、术后住院时间以及并发症率上要优于X线。这说明超声可以替代X线在经皮肾镜碎石通道建立中的应用。

经皮肾镜取石碎石术以其创伤小、痛苦小等优点，已逐渐取代传统的手术取石术，成为治疗上尿路结石尤其是肾结石的首选方法[13]。超声和X线引导下建立工作通道在国内都比较常用。超声引导具有实用、经济的特点。在通道建立的过程中能为术者提供实时的积水肾盏与皮肤的距离，为穿刺和扩张提供充足证据；而且超声相对于X线最大的优势是让术者免于射线损伤，无需特殊的防护，使操作变得简单。利用声阻抗的不同，可以显示结石的大小。但是，超声引导建立通道，需要医生熟悉超声图像，对技术水平要求高；显像效果不如X线清晰。对于无肾积水的患者，则需行“人工肾积液”后再定位，以免让患者遭受额外的痛苦[10]。X线引导下的优势也较明显，其成像清晰、定位准确；并且其透视图像与术前尿路造影图像相一致，便于术者迅速辨认。当然其最大的不足就是使术者暴露于放射线下，对术者会造成累积放射损伤，采取防护措施又会影响术者的操作；并且X线引导下软组织不容易分辨，易引起肠道等周围软组织损伤[5,14]。

有研究[15]发现把超声和X线联合起来引导经皮肾镜通道的建立能够大幅度提高穿刺成功率和结石清除率，并认为超声与X线联合引导应该作为建立通道的首选方法。也有研究[14]认为不用超声和X线的盲穿也是安全和有效的，尤其是对那些肾盂积水很严重的患者。关于穿刺引导时患者的姿势，有研究[16-17]认为侧卧位是理想的姿势，因为侧卧位方便术者建立穿刺通道，而且方便患者变换姿势。在影响手术操作时间上，研究发现BMI指数、结石负荷、成像通路和肾盏通路都会影响完全仰卧位的PCNL的操作时间[18]。由于有限的数据和研究间的异质性，本研究的结果应该被谨慎看待。在以后的工作中应该设计大样本，多中心的临床对照试验来进行进一步的研究。作为临床医生，在工作中应结合实际情况，选择适合患者的引导术式，达到最好的治疗效果。

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(编辑：周小林)

ClinicalvalueofultrasoundandX-rayguidedpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)fortreatmentofkidneycalculi：ameta-analysis

LIUShui,ZHANGJia-mo,LUOHua-ming,ZHANGXuan(DepartmentofUrology,YongchuangAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical value of ultrasound and X-ray guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for treatment of kidney calculi. MethodsWe searched relevant clinical controlled articles in PubMed,EMBASE/Cochrane library and CNKI database.The outcome indicators included stone clearance rate, complication rate,puncture time,blood loss,and hospital days.All data were analyzed by Revman 5.0 software. ResultsThere were 9 articles involved in 1693 patients.The results suggested that there was no significant difference in stone clearance rate between ultrasound group and X-ray group[OR=1.11,95%CI(0.83,1.49),P=0.47].However,the complication [OR=0.43,95%CI (0.27,0.69),P=0.0004],time to puncture,blood loss,and hospital days were better in ultrasound group than those in X-ray group. ConclusionUltrasound and X-ray guided PCNL had an equal stone clearance rate,but it seemed that ultrasound was better than X-ray in time to puncture and hospital days after operation.However,the results of this meta-analysis should be treated carefully because of limitation of data and heterogeneity.

Keywords:ultrasound;X-ray;percutaneous nephrolithotomy;meta-analysis

[收稿日期]2014-12-12[修回日期] 2015-01-04

[通讯作者]张翾，E-mail:jkz2001@163.com

[基金项目]2012年重庆市卫生局项目(2012-2-162)

doi:10.11659/jjssx.10E014054

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)04-0365-05