刘　融，张　勇，张国华，陈令斌　(武汉市普仁医院骨外科，湖北 武汉 430081)

腓总神经安全区定位在MIPPO治疗胫骨近端骨折中的价值

刘融，张勇，张国华，陈令斌(武汉市普仁医院骨外科，湖北 武汉 430081)

[摘要]目的探讨腓总神经安全区定位在微创经皮钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨近端骨折中的价值。方法解剖并测量国人尸体腓总神经安全区数据；将2013年1月至2014年1月60例胫骨近端骨折患者分为MIPPO常规经验治疗组(对照组)和基于腓总神经安全区的MIPPO治疗组(观察组)，各30例，比较2组患者疗效及并发症的发生情况。结果腓总神经安全区R1为(45.30±1.55) mm，R2为(45.61±1.40) mm，R3为(45.42±1.62) mm，角A为(33±2.1)°，角B为(97±2.3)°。观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间显著低于对照组(P<0.05)，术后HSS评分、膝关节评分和神经功能恢复优良率显著高于对照组(P<0.05)。观察组患者术后腓总神经损伤发生率均低于对照组(P<0.05)，在术后感染、延迟愈合、术后血肿及其他发生率比较无明显差异(P>0.05)。结论MIPPO技术在腓总神经安全区内操作安全可靠，治疗胫骨近端骨折疗效显著高于传统的基于经验型MIPPO技术，可显著降低腓总神经损伤发生率。

[关键词]胫骨近端骨折；MIPPO；腓总神经；安全区

微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术因无法暴露钢板毗邻的神经和血管，导致医源性腓总神经损伤发生率极高[1-2]。腓总神经分支与其周围结构的解剖相对固定，且该区域血管极少，是最理想的腓总神经安全区[3]。本研究解剖膝关节并定位腓总神经安全区，比较传统的基于经验的MIPPO技术和基于腓总神经安全区的MIPPO技术在治疗胫骨近端骨折中的疗效和并发症的差异，为临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1尸体标本及临床资料

尸体标本为华中科技大学同济医学院解剖和组织胚胎学系20具防腐尸体，其中男12例，女8例；平均身高(166.3±4.1) cm；平均年龄(46.1±5.5)岁。选择2013年1月至2014年1月武汉市普仁医院骨外科诊治的胫骨近端骨折患者为研究对象，其中男36例，女24例；年龄10～70岁，平均(45.7±5.1)岁；开放性骨折21例，闭合性骨折39例；骨折分型：A型11例，B型21例，C型28例；致伤原因：交通伤21例，摔跌伤23例，其它16例。根据患者治疗方法分为MIPPO常规经验治疗组(对照组)和基于腓总神经安全区的MIPPO治疗组(观察组)，各30例。2组研究对象在性别、年龄、骨折方式、骨折分型和致伤原因方面均具有可比性(P>0.05)。

1.2腓总神经安全区及测量方法

解剖尸体标本，选用膝关节外侧入路，暴露胫腓骨近端和Gerdy’s结节，于股骨外侧髁的远端分离腓总神经，分离腓骨颈，显露腓深、浅神经至进入小腿前、外侧筋膜处，以及穿行前侧筋膜、与胫骨方向垂直的前返支，测量数据包括Gerdy’s结节最高点与腓总神经的平行距离(R1线)；Gerdy’s结节最高点至腓浅神经起点距离(R2线)；Gerdy’s结节最高点至腓总神经前返支至胫骨干骺端处距离(R3线)；以Gerdy’s结节最高点至腓总神经平行线与腓骨头后方交点连线为0°线；测量零度线与R2线之间的夹角(角A)；测量零度线与R3线之间的夹角(角B)，腓总神经安全区为Gerdy’s结节最高点与R1、R2和R3线远侧端连线围成的扇形区域(图1)。

图1　腓总神经安全区测量

1.3 胫骨近端骨折手术方法

对照组胫骨近端骨折患者给予常规经验型MIPPO技术治疗，术中采用间接复位胫骨近端粉碎骨折，经C臂X线机透视证实复位，胫骨前外侧作长约3 cm切口直达骨膜，于深筋膜下骨膜外分离软组织，产生软组织隧道，经隧道横跨骨折端，透视下验证骨折复位及钢板放置满意后，以皮外相同固定钢板为参照进行螺钉固定，远端螺钉经皮置入。观察组胫骨近端骨折患者行基于我们根据尸体标本测量的腓总神经安全区的MIPPO手术，术前皮肤标记Gerdy’s结节，手术前期步骤同对照组，术中置入钢板时先定位Gerdy’s结节，根据尸体测得的R1、R2、R3值、角A和角B度数，定位腓总神经位置及皮肤上标记扇形安全区域，置入钢板时在安全区内操作，避开神经血管。

1.4临床观察指标

2组研究对象观察指标：①手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间；②膝关节评分采用美国特种外科医院(HSS)综合评分标准[4]，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差；③神经功能根据英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后按运动及感觉功能恢复制订的标准结合临床进行功能评定，分为优、良、中和差；④并发症包括腓总神经损伤、感染、皮肤坏死、延迟愈合和创伤性关节炎等。

1.5统计学分析

采用SigmaPlot 12.0行统计学分析，均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法计算P值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1腓总神经安全区测量值

本研究测得R1为(45.30±1.55) mm，R2为(45.61±1.40) mm，R3为(45.42±1.62) mm，角A为(33±2.1)°，角B为(97±2.3)°。

2.2疗效及并发症对比

观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间显著低于对照组(P<0.05)，见表1，术后HSS评分、膝关节评分和神经功能恢复优良率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。观察组患者术后腓总神经损伤发生率明显低于对照组(P<0.05)，而术后感染、延迟愈合、术后血肿及其他的发生率方面无明显差异(P>0.05)，见表3。

表1　2组患者手术一般情况比较

表2　2组患者术后膝关节评分及神经功能恢复情况

*：与对照组比较，P<0.05

3讨论

Stitgen等[5]研究发现腓总神经在胫骨近端的手术安全区，位于腓骨前方、腓骨近端顶点上2 cm，面积约4 cm2，但其忽略如腓骨近端顶点以上和腓骨头后方的区域，导致该区域较狭窄，对临床手术无明显帮助。Moskovich[6]发现腓总神经及其分支在胫骨近端位置明显偏后，应用铅线标记腓总神经走行后，发现腓总神经及其前返支包绕胫骨外侧结节形成一个圆弧，该区域内无血管及神经，是理论上可行的手术安全区域。谢能峰等[7]解剖观察膝关节，发现腓总神经绕过腓骨小头后分为腓深神经和腓浅神经，在垂直胫骨方向形成一较粗胫前关节返支，之后腓深神经进入前骨筋膜鞘，胫前动静脉与其伴行于胫前肌深面，腓浅神经则于腓骨长短肌之间行走，在胫骨的外侧缘由一个以胫骨结节、腓骨头为连线底边，胫骨前缘和腓深神经为另两条边组成的类似于倒三角形相对手术安全区。这些证据提示腓总神经安全区较目前发现的范围大，尽管有研究表明腓总神经存在解剖变异，但腓总神经及分支与其周围结构的其他分支相对固定，且该区域血管极少，不存在腓总神经分支，理论上该区域操作是安全有效的，是最理想的腓总神经安全区[8-9]。本研究通过解剖尸体测量腓总神经安全区常见值，可为临床手术治疗胫骨近端骨折提供客观证据。

胫骨近端骨折多伴有重要血管及腓总神经损伤，故对胫骨近端骨折的治疗原则为创伤小及相对稳定的固定[10]。传统解剖钢板要求骨折端解剖复位，但大量临床证据表明如果过分要求解剖复位，会严重破坏骨折断端血供，导致骨折延迟愈合或不愈合，因此，骨折治疗中必须保护血供以便骨质愈合[11]。目前的理念要求合理复位并尽量保护骨折断端血运，有效固定而非绝对稳定固定，对骨折愈合及疗效具有决定作用[12]。MIPPO手术因其对周围组织损伤小，但其在胫骨手术中要求切开复位，无法暴露钢板毗邻的神经和血管，需要术者对周围解剖结构及相互位置充分了解，再经验丰富的临床医生均无法准确无误地判断周围神经及血管，导致术后医源性腓总神经损伤发生率极高[13-14]。本研究从临床手术角度选择定位标记物，Gerdy’s结节位置表浅，易于定位，可借助其定位胫骨近端的手术安全区，术前先标记出Gerdy’s结节，测量Gerdy’s结节与腓骨头背侧边缘两点之间的距离，两点之间连线为0°线，设Gerdy’s结节最高点为旋转点，以半径为两点距离值，沿着小腿前方胫骨皮质外缘处旋转，得另一标记点，腓总神经前返支行走体表轨迹就是旋转轨迹，在33°处另一个标记点则为腓总神经主分支处，腓总神经在此标记点可分出腓深神经、腓浅神经及前返支，连接Gerdy’s结节最高点和R1、R2和R3线远侧端，所围成的扇形区域即腓总神经安全区。根据该安全区域行MIPPO手术，其疗效及并发症发生率显著低于传统的经验型MIPPO手术。表明以腓总神经安全区为基础行MIPPO手术，其疗效显著高于基于临床经验型MIPPO手术，腓总神经损伤的风险显著降低。

值得注意的是，本组研究的尸体标本数量较少，且无儿童标本，故本研究结果有待于大规模标本检测证实，同时对过度肥胖和严重的软组织肿胀造成Gerdy’s结节和腓骨头无法辨认的患者，不宜根据腓总神经安全区行MIPPO手术。因腓总神经存在变异的可能，术者手术前应仔细查体，结合CT或磁共振等影像学资料寻找可能变异，术中明确各标志点位置，在腓总神经安全区行手术操作，有助于防止腓总神经损伤的发生。此外，值得注意的是，本文提出的腓总神经安全区的前提是上胫腓韧带的完整和胫骨近端有足够的长度，对有过手术治疗史、粉碎性骨折、上胫腓韧带联合撕裂等可能改变腓总神经在腓骨头后的位置[15]，腓总神经安全区会发生改变，对这些患者无法行基于腓总神经安全区的MIPPO手术。因此，基于腓总神经安全区行MIPPO治疗胫骨近端骨折应结合患者病史及病情决定，严格把握手术适应证，以降低手术并发症的发生率。

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(编辑：周小林)

Identification of peroneal nerve’s safety zone and its clinical value in treatment of MIPPO for proximal tibia fracture

LIU Rong,ZHANG Yong,ZHANG Guo-hua,CHEN Ling-bin(Department of Orthotics,Wuhan Puren Hospital,Wuhan Hubei 430081,China)

Abstract:ObjectiveTo define the peroneal nerve’s safety zone and study its clinical value in treatment of MIPPO for proximal tibia fracture.MethodsThe peroneal nerve’s safety zone was defined according to dead body anatomy.Patients with proximal tibia fracture were divided into traditional therapy group (control group) and peroneal nerve’s safety zone therapy (observation group).The curative effects and complications were compared.ResultsThe peroneal nerve’s safety zone of R1 was (45.30±1.55) mm，R2 was (45.61±1.40) mm，R3 was(45.42±1.62) mm，angle A was(33±2.1)°，angle B was(97±2.3)°.The operating time,bleeding volume,hospitalization time and fracture time in observation group were significantly lower than those in the control group,but there was no siginificant difference in post-therapy infection,delayed healing and other complications.ConclusionThe curative effects according to peroneal nerve’s safety zone are better than traditional MIPPO in proximal tibia fracture.

Keywords:proximal tibia fracture;MIPPO;peroneal nerve;safety zone

[收稿日期]2014-12-28[修回日期] 2015-01-15

doi:10.11659/jjssx.11E014052

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)04-0362-04