孟霞,孟晓敏,李雪娇,肖映红,杨芦夏,索珊(解放军总医院南楼临床部综合外一科,北京100853)

根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果

孟霞,孟晓敏,李雪娇,肖映红,杨芦夏,索珊
(解放军总医院南楼临床部综合外一科,北京100853)

【摘要】目的 探索根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果,以期提高患者住院期间的安全性.方法 通过根因分析对老年外科高危患者各种留置管道非计划性拔管事件进行原因分析找出可能原因,遵照解放军总医院十项护理核心制度,加强其中值班交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估及报告制度、使用约束患者管理制度等的执行力度,改善留置各类管道及约束具的固定方法,针对相关陪护人员进行更完善的训练,提高医护患间的沟通与合作等符合临床实际需求、个性化的整改措施,并与整改措施实施后的观察组进行对比分析.结果2009年7月至2011年7月各类留置管道非计划性拔管由5．0%下降到2011年7月至2013年7月的2．5%,差异有统计学意义(P＜0．01).结论 根据老年外科高危患者的特点,严格落实各项制度的执行,加强各方沟通,设计及执行改善的行动计划,有效地降低了各类管道滑脱的发生率.

【关键词】老年外科高危患者;非计划性拔管;根因分析法;预防

[Nurs J Chin PLA,2015,32(18):53G56]

根因分析法是通过总结回顾和运用一系列客观数据进行分析的方法,结合主观分析,找出根本原因,与同仁从错误中反思学习及分享经验,并制定实施针对性措施以清除问题的根本原因,防止类似风险重复发生的一种风险因素分析方法[1].非计划性拔管是指未经医护人员同意,患者将管道拔出,也包括医护人员操作不当所致拔管[2],是医院发生率较高的护理不良事件[3].非计划性拔管的发生,可能造成患者损伤,甚至危及其生命导致死亡,而且增加了重插管率和院内感染的概率[4].针对老年外科高危患者留置管道多、多种疾病并存等特点,收集资料进行根因分析找出影响因素,以期采取科学的预防策略,现报告如下.

1　对象与方法

1．1研究对象 我部外科两个病区46张床位, 2009年7月至2011年7月共收治留置管道的老年高危患者60例,其中男58例、女2例;年龄80～ 95岁,平均(86．7±5．2)岁.60例患者中留置PICC 管20例、留置胃管18例、留置尿管17例、气管插管5例.在此期间,发生各类留置管道非计划性拔管共计3例,其中PICC拔管2例,胃管拔除1例.

1．2方法 采取根因分析法对2009年7月至2011年7月发生的3例拔管事件进行回顾性系统分析,找出根本原因,改进护理措施,并与整改措施实施后的各类留置管道非计划性拔管事件进行对比分析.

1．2．1科室组建根因分析小组 科护士长1名(副主任护师)任组长,组员为主管护师2名(分别为责任组长)、护师2名(分别为责任护士).各成员均进行根因分析知识培训,对科室发生的护理不良事件尽量还原每个事件的起始经过及具体细节,要求当事人用“5W1H”,即“who、when、what、where、why、how”详细说明,均由护士长及相关人员24 h内填写护理不良事件报告单,用文字描述整个事件的过程,由护士长报告总护士长,再由总护士长上报护理部.小组成员运用“头脑风暴法”结合临床实际,逐一进行原因分析.

1．2．2找出近端原因并确定根本原因 用“鱼骨图”等工具,从人、制度、设备、材料、方法、环境等方面[5],找出近端原因,确定根本原因.根本原因被矫正或被排除,不良事件不会因为相同诱因而再发生,也不会再有类似不良事件发生[5].最终确定各类留置管道非计划性拔管的影响因素:(1)护理人员对院护理十项核心制度与管道滑脱相关的值班交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估风险识别制度、使用约束具患者管理制度落实不到位,对工作程序不清晰.(2)使用约束具、管道固定等操作不规范,护理人员培训不足.(3)护士缺乏观察、评估预测外科高危患者管道滑脱风险的能力,护理理念不一致.(4)缺乏相关陪护人员的教育,沟通不足. (5)当患者出现不适时,责任护士未能及时改变室内环境,给予调整舒适体位,未能及时与医生沟通尽快解决问题.用鱼骨图表示见图1.

图1　老年外科高危患者留置各类管道非计划性拔管根本原因分析

1．3统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件,计数资料以百分比表示,并采用χ2检验,以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义.

2　结果

2009年7月至2011年7月各类留置管道非计划性拔管由5．0%下降到2011年7月至2013年7月的2．5%,差异有统计学意义(P＜0．01,表1).

表1　根因分析法实施前后各类留置管道非计划性拔管发生率比较[n(%)]

3　预防策略

3．1住院期间行各类留置管道风险评估筛选高危人群 责任护士在此期间对留置管道患者评估并填写管道滑脱评估表,根据我院护理部制定的管道评估表,对患者留置管道评分,筛选高危人群.按照导管脱出的危险性分为3、2、1分(分值越高、风险度越大),并结合患者年龄、意识、活动、沟通、疼痛评估项目得出总分.初评结果记录在一般护理记录单若有变化随时记录.管道滑脱风险判断分为3度,Ⅰ度为合计评分＜8分,评估1次/周;Ⅱ度为合计评分8～12分,评估1次/d;Ⅲ度为合计评分＞12分,每班评估一次并制定脱管预案作为出现风险时处理方案.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度风险均包括的护理措施有:(1)悬挂警示牌;(2)进行预防管道滑脱的健康宣教;(3)告知管道滑脱注意事项;(4)固定管道保持通畅,并有导管标志及注明留置导管时间,与我科实际制定的管道总表的时间一致;(5)每班床头交接,动态评估.Ⅱ、Ⅲ度均有必要使用约束具,需遵医嘱并签署知情同意书,每小时观察患者被约束肢体周围血运及固定情况,责任护士将观察结果记录到约束具使用观察记录表并签名.小组成员针对老年外科高危患者特点将管道滑脱的注意事项细化以满足个体需求,科室还制定出各种专科管道维护流程图以及解决留置管道滑脱质量控制标准,护士长对反馈信息与小组成员进行根因分析,提高执行度.

3．2提高责任护士安全意识和加强医护患间合作的培训 2009年7月至2011年7月发生3例非计划性拔管中,2例发生在5:00－7:00,此时值班护士与陪护人员都处于疲惫状态,护士负责床位比为23∶1,1例发生于20:00－23:00,以上两阶段护士工作均较繁忙.小组成员对各案例进行根因分析,找出非计划性拔管案例中年龄均在85岁以上,最大年龄95岁,均合并有心脑血管性、慢性消耗性疾病、睡眠障碍,并服用多种药物,不能有效沟通.当患者出现躁动可能与自身疾病有关,护士并未第一时间报告医生并与其共同评估,及时解决造成烦躁的诱因.因此,实施根因分析法实施后,我科组织护士学习我院十项核心制度转变护理理念,提高安全意识.对筛选出的高危患者列入高风险交接,落实针对各风险的护理措施.组织陪护人员学习制度,明确职责范围,宣教后确认受教者是否了解说明内容,保证相关内容的实施.

3．3规范护理操作注重细节护理,改变管道固定方法提高舒适度 小组成员对2例PICC管非计划性拔管事件分析发现,其原因主要有胶布固定不牢,患者出汗或贴膜卷边时更换不及时.贴膜内有气泡未完全包裹外露的PICC管,外露的管道部分未呈“S”型固定,未缠绕弹力绑带.以上2例患者长期卧床生活不能自理,其中1例90岁,患膀胱肿瘤晚期合并老年性痴呆、1例91岁因机体免疫力低下患类天疱疮,均因躯体疾病致烦躁不安、挣脱约束带拔管.分析发现护士使用约束带过长、间断松绑、未用无指手套、身边无人看护为主要因素.经改良后PICC管透明贴膜固定应从导管中心向四周粘贴,导管呈弧型、膜下不留空气.用一条无菌胶布固定针翼,第二条胶布固定导管连接器翼型部分,再将纸胶布打两折,蝶形交叉固定导管与透明敷料,第四条无菌胶布固定输液接头,最后用弹力绷带缠绕PICC置管处保护.使用约束带时长短松紧要合适,手放在被子内,佩带无指手套.患者翻身松绑约束带时,专人固定双手以防拔管.对于留置胃管的患者,采取长6 cm、宽2．5 cm,黏性好的脱敏纸胶布固定鼻翼部分,顶端胶贴剪成椭圆形,胶贴下方剪成两条分别缠绕胃管处,最后固定耳垂.

4　体会

4．1根因分析法的实施有效降低了各类留置管道非计划性拔管率 老年外科高危患者病情复杂,护理风险高,风险因素复杂多变.病患常需要长期卧床住院,期间需要繁复且漫长高效的护理服务.非计划性拔管小组的建立,规范了管理,对存在风险的环节进行全面质量监控,促进了护理质量的提高.采用根因分析法,我科找出非计划性拔管的根本原因,并根据原因制定了整改措施,严格落实制度的执行,定期进行总结及反馈,有效降低非计划拔管的发生,规避了风险.实施根因分析后仍有2例非计划性拔管发生,其中1例男性高龄85岁、诊断为血液高凝状态出现了PICC管静脉血栓.1例男性86岁,诊断为膀胱肿瘤癌留置胃管患者感觉不适,要求拔管.总结原因得出,对高凝倾向患者要仔细评估,不盲目留置PICC管;对留置胃管患者要采取合理固定,保护鼻翼周围皮肤,应保证各种留置管道合理固定以提高舒适度,防患于未然.

4．2根因分析法的实施全面提升了护理人员安全意识 我们对各类留置导管非计划性拔管案例进行收集资料、整理信息,并对整个事件进行因果分析讨论,开拓每位护士的逻辑思维能力,抓住护理质量缺陷的重要环节,使护理人员充分认识非计划性拔管的危害性以及对医疗护理质量的影响,使其在执行医嘱护理操作中,严格遵守操作规程.护理人员对留置各种管道患者做到心中有数,熟练掌握各种管道护理流程及要点.在临床工作中发现,有非计划性拔管隐患时,护士一定给予现场干预,尽快纠正不正确的护理方式.高龄患者意外拔管多见,这与老年人情绪不稳、固执、意识障碍、适应周围环境的能力下降有关.夜间非计划性拔管率高于白天,考虑与夜间迷走神经兴奋、心率呼吸频率降低、肺泡通气不足,血氧饱和度较清醒时下降等有关.因此,外科临床护士应做到重点时段,患者能得到在特殊环境下个体化看护.

4．3根因分析法的实施有效保证了持续改进护理质量 非计划性拔管事件的原因不是独立存在的,而是风险因素贯穿于各个环节综合改变所致.老年外科高危患者留置各类导管护理风险高、风险因素复杂多变.根因分析法在临床应用的优势在于改变了过去只针对具体事件、治标不治本的缺点,能找出操作流程中和系统设计上的风险和缺陷,并采取正确行动.如加强了同行根因分析法的核心理念,分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任,找出预防措施,制定可执行的计划,避免类似事件再次发生,从而营造一种安全文化[6G7].留置各种管道在临床上较为普遍,特别在老年外科高危患者中,因病情所需为患者提供必要的措施来维护生存质量.留置PICC管、胃管、尿管、气管插管期间的资料分享和经验交流,可防止未来不安全事件的发生.可见,根因分析法不断深入临床工作能有效地推进护理质量、为安全管理持续改进提供方法和保障.

【参考文献】

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(本文编辑:郁晓路)

Effect of Root Cause Analysis in the Prevention of Unplanned Extubation in Elderly Surgical Patients at HighGrisk with Indwelling Tube

Meng Xia,Meng Xiaomin,Li Xuejiao,Xiao Yinhong,Yang Luxia,Suo San
(First Surgical Department, Clinical Department of North Building of General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

【Abstract】Objective To explore the effect of root cause analysis in the prevention of unplanned extubation in elderly surgical patients at highGrisk with indwelling tube,in order to improve patient safety during hospiG talization．Methods The root cause analysis method used to analysis data from elderly surgical patients at high risk of unplanned extubation various events to identify influencing factors．According to our hospital’s ten core nursing care system,we enforced duty shift system,grading and inspection nursing system,safety assessment and reporting system,management of restraint usage system．We improved the fixing methods of pipelines constraints and training of the relevant accompanying personnels,and also pay more attention to communication and cooperation between healthcare personnels and patients,and individualized rectification measures．The effects of above prevention strategies were compared with the observation group at the end of this study．Results From July 2009 to July 2011,the incidence of unplanned indwelling pipelines extubaG tion was 5．0%,and decreased to 2．5%from July 2011 to July 2013 after prevention strategies were taken (P＜0．01)．Conclusion Based on the characteristics of elderly surgical patients at high risk,strict impleG mentation of the system execution,strengthen communication between the patients and healthcare personG nels,improvement of the design and implementation of action,these prevention strategies effectively reduced the risks of unplanned indwelling pipelines extubation．

【Key words】highGrisk elderly surgical patients;unplanned extubation;root cause analysis;prevention

【作者简介】孟霞,本科,主管护师,研究方向为老年外科护理

【收稿日期】2014G12G23【修回日期】 2015G05G28

【中图分类号】R197．323

【文献标志码】A

【文章编号】1008G9993(2015)18G0053G04

doi:10．3969/j．issn．1008G9993．2015．18．018