雷春红，张东琪，刘 梦，林一帆

1.沈阳军区总医院中医科，辽宁沈阳 110016;2.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032

华支睾吸虫病(又称肝吸虫病)是华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管，引起胆汁瘀滞、肝损害的寄生虫病，主要是进食未熟的含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼虾引起［1］，是一种人畜共患的寄生虫病或食源性寄生虫病。肝吸虫虫体、黏液团及由肝吸虫引起的泥沙样结石堵塞胆管，细菌从肠道逆行感染，引起胆管急性炎症，为吸虫性胆管炎。本病主要在我国东南沿海一带流行，广东地区为本病的高发区［2］，而东北地区并非流行区域，极易被忽视而误诊。

2014年12月26日，沈阳军区总医院中医科收治1例因“胆道低位梗阻、重度胆道感染、胆汁淤积型肝炎、胆源性胰腺炎”就诊患者，经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)解除胆道梗阻后，及时进行胆汁细胞学及微生物学检查，诊断为肝吸虫病、肝吸虫性胆管炎，避免了最终漏诊。现报告如下。

1 病例资料

1.1 病史情况 患者，男性，65岁。2014年12月26日以“上腹痛伴高热寒战1周”为主诉于沈阳军区总医院中医科就诊。患者入院前1周无诱因出现上腹部胀痛不适，伴高热寒战，体温最高达41℃，伴身目黄染，时有恶心，无呕吐，小便色黄，无陶土样大便。

1.2 影像学检查 抚顺市中心医院CT示肝大、脂肪肝、胆囊增大、肝左叶胆管扩张、胆总管轻度扩张、肝门区淋巴结略大。2014年12月24日就诊于我院急诊科，行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)+ 增强磁共振示左、右肝内胆管扩张，以左肝管明显，最大直径达1.4 cm;近端局部管腔变窄，胆总管内径增宽，最宽处约1.2 cm，胰腺管未见扩张，胆囊体积明显增大，提示低位胆道梗阻，胆总管末端占位，不除外恶性病变。

1.3 实验室检查 白细胞12.9×109/L，中性粒细胞百分比94.2﹪，血小板61×109/L，降钙素原19.27 ng/ml，嗜酸性粒细胞百分比0，淀粉酶654 U/L，血清脂肪酶915 U/L。糖类抗原(CA-50)＞500 U/ml;糖类抗原(CA724)161.91 U/ml;糖类抗原(CA199)＞1 000 U/ml。

1.4 治疗过程 我院急诊科予禁食水、抗感染及抑酸、抑酶治疗，患者腹痛症状好转，但仍反复高热寒战。转入我科后，予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g联合血必净注射液治疗，以抗感染并改善炎症反应综合征。患者仍反复高热寒战，考虑胆道感染重，遂于入院次日即12月27日于我院内窥镜治疗中心急诊在全麻下行ERCP术，术中见肝内胆管轻度扩张，胆总管内径1.0 cm，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，并以网篮清理胆道，取出少量胆总管内泥沙样结石，留置鼻胆管引流。术后患者仍高热，体温波动在38.0～39.0℃之间，并出现周身乏力、浮肿，口渴;化验显示高渗状态、酮症，血清白蛋白测定(ALB)22.2 g/L;胆汁培养示鲍曼不动杆菌(ABA)多重耐药;考虑与重度感染有关，常规给予抗感染及补蛋白、纠正离子紊乱、降糖、纠正酮症酸中毒等药物对症治疗;抗生素升级为亚胺培南西司他汀，患者体温逐渐下降，病情趋于稳定。12月30日再次复查腹部超声，肝内胆管未见扩张。2015年1月5日复查CA-50为166.07 U/ml、CA724为4.82 U/ml、CA199 为 675.7 U/ml，较术前明显下降;考虑患者病情复杂，行胆汁细胞学检查。3次送检胆汁中均查见少量寄生虫卵，进一步于检验科行虫卵检查，确诊为华支睾吸虫即肝吸虫卵;但粪便中未查到虫卵。追问病史，患者平素喜食一种名为“小白鱼”的河鱼。由于患者住院期间有重度感染及营养不良，暂未行抗肝吸虫药物治疗;建议患者一般状态改善后，尽快于当地医院住院监护及医师指导下行抗肝吸虫病的药物治疗。

2 讨论

肝吸虫成虫大多寄生在肝内中小胆管内，可以引起胆道机械性梗阻，胆道感染，胆管黏膜上皮增生，胆管和门脉周围结缔组织增生以及反复发作的化脓性胆管炎［3］。肝吸虫病的危害性主要是患者的肝脏受损，病变主要发生于肝脏的次级胆管。除可并发胆管结石外，还可诱发肝硬化、肝癌、胆管癌［4］。肝吸虫病的早期诊断和及时治疗尤为重要。然而，由于肝吸虫病缺乏典型的临床表现，早期诊断较为困难，容易引起误诊。谢敏等［5］研究发现，华支睾吸虫病临床误诊率高达84.4%。从粪便或引流出来的胆汁中检查到华支睾吸虫卵是确诊依据。

本例患者初始因上腹部疼痛伴高热寒战，疑似胆道结石或胆道肿瘤来诊，由于本病多发于沿海地区，辽沈地区并非高发区域，临床医师对本病的警惕性不足，且入院时患者便常规检查并未发现虫卵，血常规中嗜酸性粒细胞也无升高，在病程的初期，并未考虑到该病，险些导致误诊。而据相关资料报道，本病嗜酸细胞计数增高阳性率仅为40%，病程长的患者嗜酸细胞计数可正常［6］。但本例患者通过及时的检查防止了最终的漏诊。由于ERCP术及ENBD术的应用，方便了胆汁的留取，进行胆汁细胞学的检测，提高了该病的检出率。此外，本例患者术前MRCP检查结果符合肝吸虫病引起肝内末梢胆管小囊状扩张的病理特征。

总之，临床医师在诊治过程中应加强对肝吸虫病的认识，提高肝吸虫病并发症诊断水平，减少误诊、漏诊。

［1］彭文伟.传染病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:251-254.

［2］Zhang R，Gao S，Geng Y，et al.Epidemiological study on Clonorchis sinensis infection in Shenzhen area of Zhujiang delta in China［J］.Parasitol Res，2007，1(1):79-83.

［3］Stunell H，Buckley O，Geoghegan T，et al.Recurrent pyogenic cholangitis due to chornic infection with Clonorehis sinensis［J］.Eur Radiol，2006，16(11):2612-2614.

［4］Shin HR，Oh JK，Masuyer E，et al.Detection of Clonorchis sinensis in stool samples using real-time PCR［J］.Ann Trop Med Parasitol，2009，103(6):513-518.

［5］谢敏，冯倩娥.华支睾吸虫病196例临床特点与误诊分析［J］.中国热带医学，2006，6(11):2002-2004.

［6］赵淑娟，黄耀光.嗜酸性粒细胞增多在诊断肺部疾病和肝吸虫病的意义［J］.黑龙江医学，2004，28(5):397-398.