韩芙蓉，赵环宇，李 荔，王 昕



·临床药学·

临床药师对注射剂合理用药的干预研究

韩芙蓉，赵环宇*，李 荔，王 昕

目的 探讨临床药师对注射剂合理用药的干预项目和内容，促进注射剂的合理应用。方法收集我院2013年10月至2014年7月临床药师对中心ICU的注射剂的用药干预记录，按照干预项目、涉及的药物种类进行统计、分析。结果临床药师干预的主要项目是注射剂的给药途径、给药剂量、药物的选择，其所占比例分别为26.2%、21.4%、20.6%，干预涉及的药物种类主要为抗感染药物、维持水电解质平衡药物，其所占比例分别为44.4%、19.8%。结论临床药师对注射剂的干预项目和内容应结合患者的具体情况，选择恰当的沟通方式，以充分的依据为基础，提高干预的成功率，保证注射剂的合理应用。

临床药师；干预；注射剂；合理应用

0 引言

2013年国家不良反应监测年度报告分析指出，2013年药品不良反应/事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂居首位，远远高于口服和其他制剂，且高于2012年，提示相关部门应建立注射剂风险管理的长效机制。注射剂的风险管理涉及注射剂的质量、使用等各环节的风险因素控制，其中使用环节的风险管理包括给药途径、溶媒选择、给药时间、相互作用等[1]。本文结合笔者参与临床工作的实际情况，探讨临床药师如何对注射剂进行有效的药学干预，促进注射剂的临床合理应用。

1 资料与方法

收集我院2013年10月至2014年7月临床药师对中心ICU注射剂的用药干预记录，按照干预项目、涉及的药物种类进行统计、分析。干预项目分为药物选择、给药剂量、给药途径、给药频次、给药时间、溶媒选择、溶媒剂量、相互作用、不良反应、疗程等。干预涉及的药物种类分为调整水、电解质和酸碱平衡药物、抗感染药物、激素及其有关药物、营养类药物、镇静药、镇痛药、抗凝血药、抗癫疒间药等，干预涉及的药物分类按照《新编药物学》的药品分类方法进行分类统计[2]。

2 结果

2.1 基本情况 2013年10月至2014年7月，临床药师对我院中心ICU临床合理用药干预记录共132次，剔除不完整的记录6次，纳入研究的干预126次。

2.2 干预项目 临床药师干预的主要项目是注射剂的给药途径、给药剂量、药物的选择，分别占26.2%(33例次)、21.4%(27例次)、20.6%(26例次)。其中，临床药师对给药时间、溶媒剂量、相互作用、不良反应、用药疗程的干预接受率最高，均为100%；临床药师对给药剂量的干预接受率亦较高，为85.2%，接受率较低的干预项目为给药频次和药品稳定性，其干预接受率均为50%，对溶媒选择的接受率最低，为8%。临床干预项目分类、构成比以及不同干预项目的接受百分率见表1。

表1 临床干预项目分类及构成比

2.3 干预涉及药物种类 干预涉及的药物种类主要为抗感染药物、维持水电解质平衡药物，其所占比例分别为44.4%(56例次)、19.8%(25例次)，激素及其有关药物、营养类药物、镇静药的干预例数次之，所占干预比例分别为5.56%(7例次)、4.76%(6例次)、3.17%(4例次)，镇痛药、抗凝血药、抗癫疒间药所占干预比例最低，均为2.38%(3例次)。126例次临床干预涉及药物种类见表2。

表2 临床干预涉及药物分类

3 讨论

3.1 临床药师参与注射剂应用的风险管理点

3.1.1 给药途径 本研究中，注射剂的给药途径占总干预例数的26.2%，位居首位，其原因在于，不同的注射剂型，因其制剂工艺、质量要求、处方的不同而适用于不同的给药途径。注射剂的说明书虽在给药途径作了规定，但未结合药品的理化性质、人体的生理解剖特点阐明其原因。ICU注射剂品种多，以静脉给药为主，结合多途径给药，因而存在着凭经验开处方的风险行为，造成给药途径不合理[3]。因此，临床药师应担负起监护职责，避免或减少注射剂给药途径带来的隐患。

案例1，患者应用胸腺法新增强机体免疫力，医生开具的给药途径为静注，临床药师建议其给药途径改为皮下注射；案例2，医生为患者开具维生素B12注射液静脉滴注，临床药师建议其给药途径改为肌注；案例3，患者应用甘精胰岛素注射液静脉滴注控制血糖，该注射剂为混悬液，不能用于静脉滴注，临床药师建议医生将给药途径改为皮下注射。

3.1.2 给药剂量 注射剂的给药剂量占总干预例数的21.4%，位居第二，给药方案不合理主要因为ICU收治的患者病情危重，多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭，药物的代谢与健康人以及一般患者明显不同，因此给药方案不同于一般常规[4]。ICU医生在选择药物治疗时，希望能迅速改善患者的危重病情，往往比较注重药物疗效，对患者个体差异的关注不够，这就要求临床药师根据重症患者的药动学模型，结合患者的个体情况如肝肾功能、合并用药、是否血滤等因素，为患者制订个体化的用药方案。

案例1，患者肺部感染，痰培养结果为绿脓杆菌，给予乳酸环丙沙星氯化钠注射液抗感染，临床药师计算其肌酐清除率为46.2 mL/min，建议给予剂量200 mg q12h。案例2，患者肾功能不全(肌酐清除率为42 mL/min)，应用低分子肝素钙注射液0.4 mL ih qd抗凝治疗，该药品主要通过肾脏排泄，肾脏损害可增加低分子肝素暴露程度，临床药师建议医生评估患者，如有发生出血和血栓栓塞症的风险，应减少25%～33%的剂量。

3.1.3 药物的选择 注射剂药品品种的选择占总干预例数的20.6%，位居第三位。由于医生对自己ICU的用药相对熟悉，而对其他专科的药品知识相对欠缺，此处是临床药师重要的风险管理点。临床药师应熟练掌握各个专业的药品知识和特性，为医生提供差异性服务。例如，围手术期抗菌药物预防用药的选择上，医生往往应用级别较高的抗菌药物，临床药师应给予专业性意见，促进围术期抗菌药物的合理应用。如胸外科手术(食管、肺)应选用头孢唑林、头孢曲松、头孢呋辛，而不宜选用氟喹诺酮类；使用人工植入物的骨科手术应选用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松，而不宜选用头霉素类[5]。此外，临床药师在药物的药代动力学知识方面较医生更为丰富，可以从药物的PK/PD理论出发，协助医生进行药物的选择和给药方案的优化。

案例1，患者泌尿系感染，尿培养为大肠埃希菌，对环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星敏感，医生选用莫西沙星抗感染。临床药师考虑莫西沙星仅有22%通过原型从尿液排出，建议选用环丙沙星或左氧氟沙星抗感染。案例2，医生为鼻饲患者开具单硝酸异山梨酯缓释片降血压。临床药师建议改用单硝酸异山梨酯片，避免了药物单次用量过大造成的危险。目前临床有很多缓控释制剂，而ICU需要进行鼻饲的患者较多，一般都由护士将药物研成粉末后从鼻肠管灌入，对于缓控释制剂，压碎后药物立即释放，则会出现在开始阶段“过量”而几小时后失去药效的现象[6]。因此，目前临床使用的缓控释制剂均不适合于研碎后给予鼻饲患者，临床药师需要关注鼻饲患者每日医嘱，发现该类情况及时告知医生修改。

3.1.4 相互作用 注射剂的相互作用占总例数的11.9%，位居第四，由于ICU患者用药品种多，因此药物相互作用发生率较高，并且很多情况下是多种药物同时进入一个静脉通道，容易出现药物理化性质的改变，不同的注射剂同时输注或序贯输注时，如果注射剂存在配伍禁忌，应分开输注或者两组注射剂之间用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液冲管。对具有重大临床意义的药物相互作用，药师的发现和处理起着重要作用。

案例1，患者入ICU后癫疒间发作，医生给予丙戊酸钠抗癫疒间，同时因颅内感染给予美罗培南，药师审核医嘱后，发现患者用药中存在相互作用，丙戊酸钠与美罗培南同时应用，可导致丙戊酸钠血药浓度降低，癫疒间发作的风险增加，向医生建议调整抗癫疒间治疗方案，停用丙戊酸钠，换用苯巴比妥。案例2，患者应用奥美拉唑钠预防应激性溃疡，同时应用硫酸氢氯吡格雷抗血小板，由于质子泵抑剂剂可通过竞争抑制CYP2C19而减少硫酸氢氯吡格雷向活性代谢产物的转化，降低其抗血小板活性，奥美拉唑对硫酸氢氯吡格雷的影响最为显著，而泮托拉唑和埃索美拉唑对硫酸氢氯吡格雷作用影响较小[7-8]，因此，临床药师建议，在服用硫酸氢氯吡格雷的同时，如需要服用质子泵抑制剂，首选泮托拉唑和埃索美拉唑。案例3，患者应用葡萄糖酸钙注射液和盐酸左氧氟沙星注射液，盐酸左氧氟沙星注射液不能与多价金属离子如镁、钙等溶液在同一输液管中使用，建议护士分开输注或者两组注射剂之间冲管。

3.1.5 不良反应 本研究中，临床药师对注射剂的不良反应共干预11例次，占总干预例数的8.73%。ICU患者病情严重，发生药物不良反应的几率高，但由于临床症状、体征或检验指标的改变可以同时用药品不良反应和疾病进展来解释，并且医生对药物的不良反应知识相对欠缺，为医生识别不良反应带来一定的困难[9]，因此，不良反应监测是临床药师应关注的重要内容。例如，患者应用盐酸莫西沙星氯化钠注射液导致转氨酶升高，ALT 348 IU/L，AST 261 IU/L，临床药师建议停用盐酸莫西沙星氯化钠注射液。

研究表明，抗感染药物致老年人不良反应/事件与抗感染药物的种类、给药途径、给药剂量、给药时间等多种因素相关[10]。因此，临床药师在监护患者的过程中，应从药品种类的选择、给药途径、给药剂量、给药时间等多方面给予评估和及时的药学干预，减少不良反应的发生。一旦发现不良反应，应配合医师对该药品不良反应进行因果关系评价并积极上报。

3.1.6 溶媒选择 临床药师对溶媒选择的干预共计5例次，占总干预例数的3.97%。溶媒的不合理之处主要在于注射剂的溶媒选择和浓度不适宜，其中，注射剂溶媒的选择要依据说明书的规定选用，如果溶媒选择不当，可能会影响药物稳定性，甚至对患者造成损害；如，多烯磷酯酰胆碱注射液的溶媒应选择不含电解质的葡萄糖溶液，蔗糖铁注射液的溶媒应选择生理盐水；而溶媒用量的多少直接影响药物浓度，药物浓度与药效、不良反应、刺激性、溶解性等密切相关，如注射用克林霉素磷酸酯的给药浓度要求不低于0.6%。

案例1，患者应用注射用两性霉素B抗真菌治疗，其溶媒为0.9%氯化钠注射液，由于盐类的离子效应，中和了两性霉素B胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀[11]，临床药师建议其溶媒更换为5%葡萄糖注射液。案例2，患者应用万古霉素抗感染治疗，其用法用量为1 g q12h ivgtt，溶媒为100 mL 0.9%氯化钠注射液，万古霉素的给药浓度要求不低于0.5%，临床药师建议其溶媒用量调整为至少200 mL。

3.1.7 给药时间 本研究中，给药时间的不合理之处主要在于注射剂的给药时间过短，这主要与护士在给药过程中对注射剂的给药时间关注不够有关。国外曾有报道，在ICU住院错误处方中，错误的给药时间占33.4%[12]，注射剂的给药时间决定药物的给药速度，不同的药物在输液时的速度要求不同。当输液速度过快，给药时间过短，可引起或加重药物不良反应，甚至给患者造成严重损害。因此，临床药师应提示护理人员不同注射剂给药时间的不同要求，以便控制注射剂的滴速。

案例1，患者应用醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，临床药师提示护士：卡泊芬净的输注液须经大约1 h缓慢给药。案例2，患者应用伏立康唑抗真菌治疗，第1个24 h用法用量为400 mg q12h静脉滴注，伏立康唑静脉滴注速度最快不超过3 mg/(kg·h)，每200 mg滴注时间须1～2 h，提示护士给药时间控制在2～4 h。

3.2 抗感染药物应作为监护重点 本研究中，干预涉及的药物种类主要为抗感染药物，其所占比例为44.4%(56例次)，这是ICU患者的用药特点之一。ICU患者多数病情危重、多伴有免疫功能低下，营养不良、住院时间长、侵入性检查较多，入住后极易发生医院感染，且其感染菌株多为多重耐药株，甚至是泛耐药菌株，因此，抗感染药物应用较多，常为联合应用。医生在抗感染治疗时，往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用等问题，而临床药师可以协助医生，重点监护抗感染药物，保证抗感染药物的合理应用。

3.3 良好的沟通方式有助于提高医生的接受率 我院临床药师的沟通方式主要包括查房时沟通、电话沟通和讲课宣教。本研究中，临床药师对给药时间、溶媒剂量、相互作用、不良反应、用药疗程的干预接受率最高，均为100%，其沟通方式主要是通过查房时沟通和讲课方式沟通，对溶媒选择的接受率最低，为8%，其沟通方式均为电话沟通。有研究表明，临床药师通过讲课的方式干预被接受率最高，为100%，查房时干预接受率为66.7%，电话沟通的接受率最低，只有50%[13]。这与本研究的结果一致，可能原因是由于电话沟通时信息传递不够全面有关。通过临床药师每季度为中心ICU的护士讲课，切实提高护士在注射剂用药过程中的用药安全意识和知识，从而保证注射剂的安全合理使用。

总之，临床药师应不断丰富自身的知识储备，及时评估和发现注射剂用药过程中的风险点，通过恰当的沟通方式，以充分的依据为基础，为临床提供影响注射剂使用安全的信息和进行有效干预，在注射剂用药安全中担负起重要的监护责任，保证注射剂的安全使用。

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Pharmacists′ intervention on rational use of injection

HAN Fu-rong,ZHAO Huan-yu*,LI Li,WANG Xin

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital,Capital Medicine University,Beijing 100730,China)

Objective To explore the project and components of the intervention performed by clinical pharmacists to facilitate rational use of injection.MethodsThe data about clinical pharmacists′ medication intervention on ICU physicians in central ICU from October 2013 to July 2014 were collected for statistical analysis with regard to the components and category of drugs of the intervention.ResultsThe components of clinical pharmacists′ medication intervention included route of administration (26.2%),dosage (21.4%) and medicine selection (20.6%).The main category of drugs included anti-infective agents (44.4%) and water-electrolyte and acid-base regulation drugs (19.8%).ConclusionThe project and components on intervention of injection by clinical pharmacists should base on the situations of the patients,appropriate communication way and sufficient evidence,so as to enhance the accepting rate and ensure the rational use of injection.

Clinical pharmacist; Intervention; Injection; Rational use of drugs

2014-08-25

首都医科大学附属北京同仁医院药剂科，北京 100730

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505024