高春丽，张 锦



持续输注小剂量舒芬太尼对老年高血压患者麻醉恢复期血流动力学的影响

高春丽，张 锦*

目的 探讨持续输注小剂量舒芬太尼复合瑞芬太尼对老年高血压患者麻醉恢复期的影响。方法选择择期行开腹直肠癌根治术合并高血压的老年患者40例，随机分为舒芬太尼组(S组)和非舒芬太尼组(NS组)，每组20例。两组诱导给予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持时S组给予持续输注小剂量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼，起始剂量为0.25 mg/(kg·min)复合吸入七氟烷1%～2%；NS组持续输注瑞芬太尼，起始剂量为0.25 mg/(kg·min)复合吸入七氟烷1%～2%。分析两组患者麻醉恢复期的平均动脉压、心率、拔管时间、拔管后呼吸抑制情况及拔管后Ramsay镇静评分。结果麻醉恢复期舒芬太尼组患者的平均动脉压、心率明显低于非舒芬太尼组(P<0.05)。两组患者的拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。舒芬太尼组拔管后Ramsay镇静评分平均为1.95±0.22，非舒芬太尼组为1.7±0.47，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者均无呼吸抑制发生。结论术中持续输注小剂量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]能够有效抑制老年高血压患者麻醉恢复期的应激反应，并且不增加拔管时间及呼吸抑制的发生。

舒芬太尼；老年人；血流动力学；高血压

0 引言

高血压是中老年患者麻醉中的常见并发症，中老年患者麻醉恢复期极易出现血流动力学的剧烈波动，可能诱发心肌缺血、心律失常、脑出血等心脑血管意外。目前临床上常用持续输注瑞芬太尼复合吸入七氟烷维持麻醉。瑞芬太尼作用时间短，无蓄积作用，代谢不依赖于肝、肾功能[1]，适合术中持续输注，但停止输注后镇痛作用消失快。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代衍生物，镇痛效价是芬太尼的7～10倍，且起效快，心血管系统功能稳定，无组胺释放等[2-3]。本研究旨在观察持续输注小剂量舒芬太尼复合瑞芬太尼对高血压患者麻醉恢复期的影响。

1 对象和方法

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室后开放静脉通道，常规监测平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率、心电图、SpO2等基础生命体征。入室后局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压。两组患者麻醉诱导均给予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持时舒芬太尼组给予恒速持续输注小剂量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼[起始剂量为0.25 μg /(kg·min)]复合吸入七氟烷1%～2%。非舒芬太尼组持续输注瑞芬太尼[起始剂量为0.25 μg/(kg·min)]复合吸入七氟烷1%～2%。两组患者术中根据血流动力学变化调整瑞芬太尼用量及七氟烷的吸入浓度，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，手术结束前30 min停止给予肌松药。开始关腹时两组均给予氟比洛芬酯进行镇痛。术毕两组患者均停止输注瑞芬太尼，停止吸入七氟烷，给予阿托品15 μg/kg及新斯的明 40 μg/kg拮抗肌松作用。舒芬太尼组于手术结束时停止输注。所有患者术后拔管送入麻醉恢复室观察至少30 min。

1.3 监测指标 监测两组患者麻醉停止后至拔除气管导管的时间，拔管指征：患者呼之睁眼，自主呼吸、吞咽反射恢复，潮气量>8 mL/kg，吸空气5 min后SpO2>95%。监测患者的拔管期间血流动力学指标即拔管即刻(T1)、拔管后15 min(T2)的MAP和HR的变化。记录患者拔管后的呼吸抑制情况。记录患者拔管后Ramsay镇静评分,评分标准：1分: 焦虑,躁动不安; 2分: 配合,有定向力,安静; 3分: 对指令有反应;4分: 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷; 5分: 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝; 6分: 嗜睡,无任何反应。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者在年龄、体重、入手术室时MAP及HR方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较()

2.2 血流动力学指标比较 两组患者的心率、MAP在拔管即刻及拔管后15 min比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学指标的比较

2.3 平均拔管时间的比较 两组患者麻醉停止至拔除气管导管时间方面，舒芬太尼组平均拔管时间为(11.5±1.9)min，非舒芬太尼组平均拔管时间为(12.4±2.2)min，两组拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 拔管后Ramsay镇静评分 舒芬太尼组有1例出现躁动，不配合，评分1分，平均分数为1.95±0.22；非舒芬太尼组有6例评分1分，平均分数为1.7±0.47，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 拔管后呼吸抑制情况 两组患者拔管后均无呼吸抑制发生。

3 讨论

随着麻醉技术的不断进步，全麻比例不断增加，接受全麻的老年患者也逐渐增多。老年人合并症较多，各器官功能减退，给麻醉带来较大挑战。

高血压是中老年麻醉中的常见并发症，也是心、脑、肾和血管疾病的一个主要因素。围术期可能出现血流动力学的剧烈波动，加剧机体产生的应激反应。高血压患者围术期血流动力学是否平稳，直接影响到患者的生命安全及预后。手术后麻醉恢复期由于麻醉变浅，疼痛、拔管等刺激可使机体产生强烈的应激反应，导致血压剧烈升高、心率上升、躁动等反应，严重者可导致脑出血、心肌缺血、心肌梗死等，对患者危害较大，因此，维持麻醉恢复期患者的血流动力学平稳尤为重要。目前临床上常用麻醉维持为瑞芬太尼持续输注复合吸入七氟烷。

瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药，起效快，终末半衰期仅为9.5 min，体内无蓄积，适合持续输注，临床上常用瑞芬太尼复合七氟烷进行静吸复合麻醉，药物代谢快，麻醉苏醒迅速，无蓄积，易于掌控麻醉深度，从药代动力学方面适用于老年患者的麻醉维持。但是瑞芬太尼在停止输注后镇痛作用迅速消失，导致患者术后疼痛明显，大剂量瑞芬太尼麻醉后疼痛视觉模拟评分升高[4]。已有研究表明，持续输注瑞芬太尼会诱发痛觉敏化[5]，可能与药物的药代动力学有关，阿片类药物作用时间越短，痛觉过敏现象就越明显[6]。瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药，更容易引起痛觉敏化。迅速消失的镇痛作用及痛觉敏化导致患者苏醒期躁动、血流动力学波动，严重者会出现血压剧烈升高、心率增快，心肌耗氧量增加，对于已合并高血压的老年患者血流动力学波动更加明显，甚至会出现脑出血、心肌缺血、心肌梗死等不良心血管事件，危及生命，不利于患者术后恢复，同时延长住院时间。因此，对于单纯输注瑞芬太尼复合吸入七氟烷麻醉所导致的苏醒期躁动及血流动力学的剧烈变化，应积极采取有效的措施进行预防和治疗。目前常用降压方法为间断静脉注射短效的降压药物(如盐酸乌拉地尔、盐酸尼卡地平、艾司洛尔等药物)来控制血压、心率，但是药物作用持续时间较短，需要间断注射，无法持续有效地抑制机体应激反应所导致的血压上升、心率增快。麻醉恢复期的血压上升主要是由于疼痛刺激、拔管刺激所致，因此静脉注射降压药物不能解决根本问题。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一种高脂溶性阿片类药物，血浆蛋白结合率高，镇痛效果为芬太尼的 5～10倍，镇痛作用时间长，而且对心血管系统和血流动力学影响小，能够较好地抑制有害刺激引起的反射性交感神经兴奋，使机体的应激反应、呼吸抑制等不良反应较芬太尼轻。另有研究表明，舒芬太尼能够防治持续输注瑞芬太尼导致的麻醉苏醒期痛觉过敏[7-8]。目前舒芬太尼预防麻醉苏醒期应激反应的给药方式有单次静脉注射、靶控输注、静脉持续泵注[9-10]。有研究证实，手术结束前单次静脉给予舒芬太尼(0.5 μg/kg)能够防治停止麻醉后因超短效阿片类药物瑞芬太尼的快速代谢而引起的术后急性疼痛，并且促进患者自主呼吸和意识的恢复[11]。袁红梅等[12]采用恒速持续输注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)于乳腺手术麻醉维持，结果显示，0.3 μg/(kg·h)复合吸入七氟醚应用于择期乳腺肿块切除术，麻醉效果好，血流动力学稳定，苏醒迅速彻底，但是该研究没有给出停用舒芬太尼的具体时间。栾秀姝等[13]将恒速持续输注舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)复合吸入七氟醚应用于择期甲状腺手术，麻醉效果良好，简便易行，深度易控，血流动力学稳定,苏醒迅速彻底,不良反应少，该研究停止输注舒芬太尼的时间为甲状腺切除、等待冰冻病检结果期间，如为恶性，则继续输注至淋巴结清扫完毕。以上研究舒芬太尼用量较本研究使用剂量大，停止输注时间是在手术结束前一段时间，结果显示能够较好地抑制麻醉恢复期的应激反应。

本研究中采用恒速持续输注[0.1 μg/(kg·h)]舒芬太尼，至手术结束时停止输注。结果显示，在拔管即刻和拔管后15 min，舒芬太尼组患者平均动脉压和心率低于非舒芬太尼组(P<0.05)，提示持续小剂量输注舒芬太尼至手术结束能较好地抑制拔管时机体应激反应导致的血压、心率升高，这与舒芬太尼镇痛作用时间长、心血管稳定性佳、能够缓解瑞芬太尼导致的痛觉敏化有关，从而预防患者血压、心率急剧升高导致的心肌缺血、脑出血等不良心脑血管事件的发生。本研究中两组患者的拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示持续输注小剂量舒芬太尼至术毕并不会延长拔管时间。李静等[14]在颅脑手术中泵注舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)和间断静推舒芬太尼复合丙泊酚麻醉，术前30 min停止泵注舒芬太尼，比较其效果。持续泵注舒芬太尼组患者苏醒时间、定向力恢复时间及拔管时间均晚于间断静推组，拔管时间的延长可能与舒芬太尼的输注用量及复合的静脉麻醉药物有关，因此，舒芬太尼的用量及使用方法应根据麻醉方式、复合药物、手术时间长短综合考虑。本研究中，拔管后，舒芬太尼组有1例Ramsay评分为1分，非舒芬太尼组有6例评分为1分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能与麻醉结束后瑞芬太尼镇痛作用迅速消失，停止输注瑞芬太尼后痛觉敏化导致疼痛加剧有关。舒芬太尼组躁动发生率低可能是由于舒芬太尼镇痛作用持续时间长，镇痛作用强[15-16]，同时可以抑制瑞芬太尼引起的痛觉敏化，抑制反射性的交感神经兴奋，从而降低拔管期间躁动的发生[17]。本研究中舒芬太尼的停止时间较其他研究晚，但是拔管后舒芬太尼组无呼吸抑制的发生，与选择的输注剂量有关，本研究较其他研究所选择的输注剂量偏小，因此，手术结束时，停止输注并不引起呼吸抑制及拔管延迟。由于本研究没有对输注不同剂量的舒芬太尼及停止时间进行比较，因此，持续输注舒芬太尼的最佳剂量及最佳停药时间还有待探讨。

综上所述，术中持续输注小剂量舒芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]至手术结束与对照组比较，能够有效抑制老年高血压患者麻醉恢复期的应激反应，预防瑞芬太尼镇痛作用消失导致疼痛加剧，避免循环剧烈波动及拔管后躁动的发生，并且不增加拔管时间及呼吸抑制的发生。

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Effects of continuous infusion with small dose of sufentanil on hemodynamic stability during recovery period in hypertensive elderly patients

GAO Chun-li, ZHANG Jin*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effects of continuous infusion with small dose of sufentanil combined with fentanyl on hemodynamic stability during recovery period in elderly patients.MethodsForty hypertensive elderly patients with scheduled for open radical resection were randomly divided into sufentanil group(group S,n=20) and non sufentanil group(group NS,n=20).After induction of anesthesia with sufentanil 0.3 μg/kg,etomidate 0.3 mg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg intravenouly injection，sufentanil were sustained intravenouly injected at a dose of[0.1 μg/(kg·h)] and intravenous injected remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg·min)]combined with sevoflurane 1%～2%in group S; Continuous infusion of remifentanil[initial quality as 0.25 μg /(kg ·min)] composite inhaled sevoflurane 1%～2% were given in group NS.Mean arterial pressure,heart rate during the recovery period were recorded， tracheal extubation time and Ramsay sedation score were observed and recorded.ResultsThere was no significant difference in tracheal extubation time between the two groups(P>0.05).Mean arterial pressure and heart rate decreased more significantly in group S than group NS(P<0.05).The Ramsay sedation score in group S(1.95±0.22 was higher than that of group NS(1.7±0.47),there was significant difference(P<0.05).There was no respiratory depression in both groups.ConclusionContinuous infusion of small doses of sufentanil[0.1 μg/(kg·h)] during operation can effectively inhibit the stress reaction during recovery period,and does not increase tracheal extubation time and the occurrence of respiratory depression in hypertensive elderly patients.

Sufentanil；Elderly patients；Hemodynamic;Hypertension

2014-09-04

中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201505011