陈丽娜 邹吉新 李添天

慢性原发性闭角型青光眼（chronic primary angleclosure glaucoma，CPACG）的发生是由于眼前段解剖结构异常，晶体虹膜隔前移，瞳孔阻滞，周边虹膜贴向并阻塞小梁网而使房水外流阻力增加，房水流出通道关闭，IOP升高造成。同时原发性慢性闭角型青光眼常合并有白内障存在，晶状体增厚与青光眼发病有一定的关系[1-3]。治疗原发性慢性闭角型青光眼的方法是虹膜周边切除术或滤过手术，但术后往往有白内障加速发展，可能青光眼术后还需要行白内障摘除手术。合并有白内障的原发性闭角型青光眼，传统上用小梁切除术联合白内障摘除，术后滤过泡扁平，前房反应重，可能会出现前房浅、脉络膜脱离等并发症。自从Ex-PRESS青光眼引流器问世以来，常用在开角型青光眼患者中，疗效稳定，已经有研究表明Ex-PRESS青光眼引流器很安全[4-5]。本研究选择原发性慢性闭角型青光眼合并白内障患者为观察对象，进行Ex-PRESS青光眼引流器植入术联合白内障超声乳化吸除及人工晶体植入术治疗，目的在于探讨Ex-PRESS青光眼引流器在青白联合手术中的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年6月本院收治的慢性闭角型青光眼（进展期）合并白内障（3级核以上）患者25例（25眼）作为研究对象，其中男13例（13眼），女12例（12眼），年龄50~80岁，平均（68.8士7.45）岁。纳入标准：临床确诊为原发性慢性闭角型青光眼（进展期）合并年龄相关性白内障（排除外伤性白内障和白内障过熟期）；无其他眼部病变，如陈旧性虹睫炎、剥脱综合征、新生血管性青光眼、继发于眼外伤或葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜内皮综合征等；无手术禁忌证及严重全身性疾病，无影响预后及本研究的全身及局部疾病。

1.2 手术方法 先用生理盐水反复冲洗结膜囊，常规消毒铺巾，开睑器开眼睑，利多卡因注射液0.1 mL行术眼上方球结膜下麻醉，4-0缝线吊线上直肌，于11∶30-12∶30位沿上方角膜缘剪开球结膜，分离结膜下组织，做以结膜穹隆为基底的结膜瓣，双极电凝止血，以12∶00位角膜缘为基底做3 mm×4 mm半层巩膜瓣，前沿达角膜缘前1 mm，根据患者年龄和体质，在巩膜瓣及结膜瓣下放置不同浓度的丝裂霉素，然后用生理盐水冲洗巩膜瓣及结膜瓣。于10∶30处行透明角膜切口，2∶30处做辅助切口，前房内注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，主切口穿刺入前房，水分离后，超声乳化晶状体核及皮质，I/A吸出剩余皮质，抛光后囊，前房内再次注入少许透明质酸钠，植入人工晶体于囊袋内，调整人工晶体位置，前房注射卡米可林0.1 mL。待瞳孔缩小后于12∶00巩膜瓣下角膜缘处行25号针穿刺向前房注入黏弹剂，植入引流钉，恢复巩膜瓣并水密缝合固定，缝2针可调整缝线，8-0缝线结膜复位并缝合固定，注吸前房内透明质酸钠，于2∶30角膜辅助切口处调整前房至前房深度正常，水密角膜切口，球结膜下注射地塞米松注射液2 mg及利多卡因0.1 mL，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼。术后1、3 d，1周及1、6个月随访，随访内容包括视力、IOP、前房深度（术前及术后1周用UBM检查）、局部用药数量及种类、滤过泡（按Kronfeld法分型Ⅰ型微小囊状型，Ⅱ型弥漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包囊型，其中Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为无功能性滤过泡）、有无并发症。

1.3 疗效判断标准 （1）完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（2）条件成功：加用抗青光眼药物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（3）失败：药物无法控制IOP，需进一步行抗青光眼手术或出现严重并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以（s）表示，比较采用t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后IOP比较 术前平均IOP（34.0±11.7）mm Hg， 术 后 1、3 d，1周 及 1、6个 月 平 均 IOP分 别 为（14.0±4.7）、（13.0±3.7）、（13.5±2.7）、（13.3±3.2）、（14.5±3.9）mm Hg。术后个时间段IOP均低于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 手术前后前房深度比较 术前ACD为（2.17±0.265）mm，术后1周ACD为（3.27±0.356）mm，术后1周ACD高于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 手术前后视力比较 术前平均视力（0.1±0.02），术 后 1 d及 1周 平 均 视 力 分 别 为（0.3±0.06）、（0.4±0.04），术后视力优于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 并发症发生情况 2例术后第1天出现浅前房，经散瞳、典必舒眼药膏包眼，前房逐渐加深，8例患者术后出现角膜水肿，局部点氯化钠眼药水及氯化钠眼药膏，逐渐消失。所有患者均未出现脉络膜脱离、脉络膜爆发出血、角膜损伤、虹膜损伤、视网膜脱离、眼内炎、引流钉脱出或者移位。

2.5 滤过泡及手术成功率 8例Ⅰ型滤过泡，10例Ⅱ型滤过泡，3例Ⅲ型滤过泡，4例Ⅳ型滤过泡，功能性滤过泡共18例；25例患者中18例完全成功，完全成功率72%，7例局部点1~2种降IOP药水，IOP正常，条件成功率28%。

3 讨论

CPACG在我国比较常见，随着年龄的增长，CPACG常合并老年性白内障，以往对这类患者的治疗方法包括：（1）白内障摘除联合青光眼滤过性手术；（2）白内障摘除术后择期行青光眼滤过手术；（3）青光眼滤过手术后择期行白内障摘除术。CPACG合并白内障患者选择联合手术有一定的优势，第一：手术是在小切口状态下，应用灌注平衡原则，基本是在保持了正常IOP状态下完成手术，Ex-PRESS青光眼引流器植入和超声乳化手术都是在相对正常IOP的状态下进行的，避免术中IOP不稳定引起前房出血、脉络膜爆发出血等并发症的发生。本研究无一例发生此种并发症。第二：由于术中摘除晶体，装入人工晶体，虹膜隔后移，前房加深，房角开放，极大地降低了术后浅前房的发生[6-7]。第三：青光眼术后会加速白内障的发展，对于那些合并有白内障的青光眼，一次手术可以解决青光眼和白内障，即可以提高视力，又减轻了患者负担。

青白联合的患者术前IOP高，有些患者可能存在不同程度的虹膜后粘连，甚至完全闭锁，行青光眼白内障联合手术后前房虹膜炎性反应重，如果术中剪除小梁和虹膜，可能加重前房炎症，Ex-PRESS青光眼引流器植入手术术中不剪切虹膜，避免剪切虹膜时不慎剪断虹膜，导致瞳孔离断，剪切虹膜时还有可能导致玻璃体溢出，阻塞滤过道，导致小梁切除术失败。Ex-PRESS青光眼引流器玻璃体脱出发生率极低，而且体积小，所占面积小，前房可多处植入，可多次重复手术。对周围组织损伤小，对眼内影响小，操作简便，术后瘢痕形成相对较少[8-9]。Ex-PRESS青光眼引流器与小梁切除术比较，在手术成功率方面有一定的优势，Wagschal等[10]进行的一项前瞻性随机对照研究中，33眼接受了Ex-PRESS房水引流物植入术，31眼接受小梁切除联合丝裂霉素术，两组术后1年手术成功率分别为57%和70%。

Ex-PRESS青光眼引流器通过让房水限制性外流到巩膜内间隙，再流到结膜下间隙，利用装置的流体动力学结构，进行IOP控制，Ex-PRESS青光眼引流器具有2个滤过小孔，滤过通道虹膜堵塞少，手术简单迅速，而且它的材料与人工心脏瓣膜属同种，生物相容性好，在活体中仅引起轻微的细胞免疫反应 。引流器长2.96 mm，外径0.4 mm，内有速度依赖的引流调节装置控制房水流量。其降IOP原理是通过将房水从前房引流到巩膜内间隙及结膜下。具有引流房水量统一、固定和可预测性等特点[11]。

本研究用的引流钉均为P50型，该型引流钉内径相对较小，出现引流过畅的可能性不大，但若使用P200型，术后早期浅前房、低IOP等并发症可能较多。国外许多临床研究报道巩膜瓣下植入Ex-PRESS青光眼引流器手术的成功率达75%~90%，术后IOP明显降低[12-13]。Ex-PRESS引流器被放置在巩膜瓣下，加强滤过效果，可以降低结膜下滤过性手术存在的潜在的低IOP等并发症[14]。Kanner等[14]报告了1例病例系列研究，114例接受了引流器植入及白内障超声乳化吸除术，术后3年成功率高达95.6%。本研究术后观察6个月，完全成功72%，条件成功28%，术后早期Ex-PRESS青光眼引流器植入组滤过泡及滤泡周边的血管充血程度较轻，本研究中8例Ⅰ型滤过泡，10例Ⅱ型滤过泡，3例Ⅲ型滤过泡，4例Ⅳ型滤过泡。本研究中，术后各个时间段IOP均低于术前，术后1周ACD高于术前，术后视力优于术前，以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。青光眼患者视神经损伤明显，白内障手术一定程度上可以提高患者视力，对于那些白内障严重，术前无法检查视神经功能的青光眼患者，不应该放弃。Ex-PRESS青光眼引流器术后可出现低IOP、浅前房、脉络膜脱离等，可能与Ex-PRESS青光眼引流器引流通畅有关[5]。本研究中Ex-PRESS植入术后出现2例浅前房，经过积极散瞳、加压，1周左右前房恢复，8例患者术后出现角膜水肿，经过积极消炎、局部点氯化钠眼药水及眼药膏的治疗，1周左右恢复，术中及术后均未发生严重并发症。Ex-PRESS青光眼引流器联合超声乳化手术，术后炎症反应轻，降低术后滤过道瘢痕化的风险，提高手术成功率，其降IOP效果明显，术后并发症少，明显提高视力。

引流器植入操作简单、学习曲线短、疗效好、并发症少，给青光眼治疗带来广阔前景，但是我国是发展中国家，Ex-PRESS引流钉价格昂贵，很多患者难以承受，所以在我国还没有广泛应用[15]。但是对于青光眼联合白内障手术的患者应积极推荐使用Ex-PRESS引流钉，术后前房炎症反应轻，IOP下降明显，并发症少，在青白联合手术中安全、可靠。

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