机械通气撤机时患者心理感受与护理*

2015-02-01冯军

中国医学创新 2015年34期

冯军

机械通气对于危重患者来说是支持其呼吸的一个重要措施，患者病情好转后，帮助其撤离呼吸机并建立自主呼吸循环是临床护理的一个重要环节。管艳杰等[1]临床研究表明，患者使用呼吸机14 d以上就会对呼吸机产生比较明显的依赖性，所以随着患者自主呼吸功能的慢慢恢复，如何能成功、有效地撤离呼吸机逐渐成为医学界的一个焦点。撤机时的护理工作不可或缺，其作用举足轻重，目前已经成为机械通气的一个新课题[2]。本文通过对患者的情感及感受等现象进行观察定性研究撤机中患者的心理感受及护理措施，对资料进行解释并提出理论性观点以期对相互作用、经历以及展望进行阐释。

1 机械通气撤机时患者的心理感受分析

1.1 撤机时患者出现的心理障碍在长期使用呼吸机的情况下，患者对呼吸机产生依赖性，同时会对其自主呼吸的能力产生一定怀疑心理，进而诱发撤机恐惧情绪，不配合医护人员的撤机。因此，可于机械通气过程中进行试验性脱机，1次/d，20~30 min/次，若出现呼吸高于30次/min且伴有心率明显加快和血压上升等情况要立刻停止脱机，再次进行机械通气[3]。李燕等[4]研究采用32项面试-管理调查表（intervieweradministered 32 items questionnaire）对43例成功脱机的病人脱机之前48~96 h的心理状态进行了研究，发现患者存在以下心理障碍：无法进行语言交流、难以入睡、扩散焦虑以及害怕被医务人员抛弃；虽然患者在脱机前48 h并未采用镇静，但是大部分患者还是不能区分白天和黑夜，根据患者口述，他们当时的意识是混乱的。李晓琳等[5]研究发现，虽然10例头脑清醒患者的生理状况允许实施撤机，然而却出现了2~5次的撤机失败情况；经过广泛的心理测验，包括Hope量表（Hope scale）、Norbeck社会支持问卷等，发现机械通气致使患者产生中等程度的害怕经历，他们感觉机械通气时他们的控制部位一直是外在的，这也一定程度反映了患者对ICU医护人员以及家庭成员的依赖强度。

1.2 导致撤机困难的心理因素分析导致撤机困难以及对呼吸机产生依赖性的因素有多种，例如呼吸肌疲劳、心功能不全、营养不良等，而心理因素是一个不可忽略的重要环节。赵奎[6]进行的研究是在呼吸ICU开展实施了时长12个月的观察实验并进行了记录，发现10例COPD患者中的4例其各项生理指标均达到了撤机标准，但是考虑到患者的情感原因，不得不考虑有撤机障碍的可能，因此，撤机同情感因素存在一定关联。对撤机产生影响的可能心理因素涵盖了患者的情绪状态、意识水平、个性以及医护人员的诱导水平。对于长期使用呼吸机的一些患者，会产生其他不适、缺乏对医护人员的信任、缺乏安全感、害怕丧失明显的生命支持系统，进而对呼吸机产生了一定程度的心理依赖。此外，经济、社会以及家庭等原因亦会对患者产生心理上的影响，进而导致撤机困难[7]。患者在撤机前往往会出现呼吸困难及焦虑情况，而临床医生经常会低估患者的这些不适。张宗雪等[8]报道，焦虑时血浆内啡肽浓度会出现显著的上升，一旦存在焦虑或惊恐，就会增加交感神经的张力，引发冠状动脉痉挛，致使撤机困难。由此可见，焦虑会对人的生理及心理都产生负性影响，所以护理人员应重视焦虑并正确面对焦虑，积极找出导致焦虑的原因，尽量将焦虑情绪对患者的影响降至最低，有助于撤机成功。陈春丽等[9]研究发现，通过文字书写的方式与患者进行交流并分析撤机时患者的心理，有18.2%的患者对医护人员的能力持怀疑态度，有6.1%的患者不愿意撤机。临床上，大多数的COPD患者对疾病缺乏正确的认识和了解，由于气管插管导致语言交流障碍，患者无法及时了解正确配合呼吸机进行呼吸的相关知识，尤其是在撤机过程中，无法较好地进行自主呼吸，形成人机对抗，导致撤机时间延长[10]。

1.3 对撤机中患者感受的调查吴细荚等[11]对12例机械通气患者进行访谈，其内容涉及一般性问题与比较研究的问题，访谈过程中被访者要回答当他们开始意识到自己即将接受通气治疗或撤机时的思想、情感以及行为方面的问题；患者与医护人员之间的沟通交流是试探性的，访谈是在机械通气后2~8个月实施的。该研究结果显示，在撤机时患者存在的问题主要为撤机困难及撤机挫折。患者抱怨重新上呼吸机会对呼吸调节产生影响，导致其很难或无法适应新的呼吸模式，患者可以清晰地区分有、无辅助通气的感觉，甚至部分患者有这样错误的认识：使用呼吸机的时间越长，对疾病的治疗及改善就越大；部分患者阐述了在人机不协调时所得到的无助干预，例如被告知要镇静以及放松全身等，这使他们所感觉到的只有沮丧与无助[12]。因此，要对患者阐释更多有关呼吸机方面的知识及问题，例如撤机的目的等；护士要多同患者沟通交流，指导患者有效放松，进而达到与呼吸机同步的目的。

2 针对机械通气撤机时患者的心理护理

2.1 改善护患关系若要达到心理护理的良好效果，融洽的护患关系不可或缺，护士要在护理过程中，积极鼓励患者可以用肢体语言、面部表情或书写的方式将其心里的担忧、顾虑以及需求表达出来，面对患者的不同心理情绪，护士要尽可能抚慰和帮助。这时护士面部的一丝笑意或者温和的语调均会让患者感到温暖和关怀，更加有利于得到患者的信任，可以进一步有效改善护患之间的关系。

2.2 重视护患之间的沟通徐小雅等[13]的研究已经表明，由于患者的受教育程度以及社会背景存在一定差异，因此可以通过最直接的方式向患者说明在疾病治疗过程中机械通气的重要作用，告之其机械通气仅仅为暂时性的介入性治疗。若是对呼吸机有依赖性的患者，可能会有感觉上的不适感，然而其各项生理指标均无异常、血气检测结果处在正常范围内，这时要告诉患者呼吸机是处在备用状态下的，如果发生意外情况随时可以第一时间接回，这样可以增加其进行自主呼吸的信心，使其内心有安全感。纪瑛玲等[14]研究表明对于机械通气患者来说，护士首先要给予其必要的关注，加强护患之间的交流和沟通，进一步了解患者的需求，护士可通过口形判断、书写反馈、动作模仿以及图片示意等多种方式与患者进行有效交流和沟通，并给予其具体的指导和照顾。

2.2.1 对呼吸机依赖性患者采用认知疗法若患者对其自身的疾病缺少相应的知识，在没有充分的认识情况下，容易导致其产生担忧、恐惧甚至悲观等情绪；而对于具有长期慢性病史的患者而言，其对于呼吸机的依赖性较大，在进行撤机时的心理压力较大，容易产生焦虑情绪，并将不适过度放大，该种情况的发生不利于患者树立自主呼吸的信心，而一旦其丧失对自身自主呼吸的信任，日后撤机的成功率也必将大打折扣。因此，要积极探索解决患者对呼吸机撤机以及疾病本身的认识不足的问题，改变患者的认知，增加撤机的成功率。认知疗法指的是以人们对于某种情境发生的理解和考虑问题的角度（即认知结构）决定其心理或行为上的反应为基础，修正或消除其已经扭曲的认知，避免患者产生消极的心理或行为，通常可以按照下面的步骤进行认知疗法的心理疏导：首先，要告知患者呼吸机仅为一个暂时性的治疗措施，其最终的目的是要辅助患者呼吸，安全度过呼吸衰竭阶段，在使用呼吸机的同时，人并不会丧失自主呼吸功能，向其耐心说明呼吸乃人类的本能，是与生俱来的，不会由于使用呼吸机消失；其次，对于有呼吸机依赖性的患者，要告之行撤机时，相关的医护人员均会守护在床边，不必有过度的担忧，一旦有无法呼吸的意外情况发生，呼吸机可以进行再次连接，让患者心理上能感觉到其生命安全是有一定保障的，这就会进一步减少其心理上的恐惧感，使其有安全的感受[15]。

脱机时间可以选择在上午，此时患者刚刚经历了比较充分的睡眠，更加易于撤机的操作成功。行撤机时，务必要将呼吸机放置于患者的床边，要对呼吸机行常规检查并确保其处于良好的备用状态。在进行停机操作时，要将呼吸机处于工作状态接模拟肺，可以使患者清晰地听到呼吸机工作的声音，有利于更大程度减少停机时患者出现的精神焦虑、呼吸急促甚至心率增加等情况的发生[16]。经认知疗法护理后的再次评估结果表明，恐惧撤机后无法进行呼吸的患者由认知疗法护理前的45.3%降至心理护理后的4.8%，在继续撤机中1次成功率高达88.3%，未能1次撤机成功的仅为1例肺梗死患者，但经以上方法第二次撤机成功[17]。

2.2.2 对缺少撤机意愿患者的心理护理若患者缺少撤机的意愿，不愿意撤机，这将给将来的撤机带来诸多的不确定性因素，因此提高患者的撤机意愿有利于提高撤机的成功率。护士要耐心向患者说明呼吸机并不是长久的治疗措施，撤机后是完全可以做到自主呼吸的，积极鼓励其撤机，可以例举其身边脱机成功的病例，进一步提高患者成功脱机的信心和勇气[18-19]。对于有退化性行为的患者，护士要对其进行经常性的被动的四肢运动，也要指导患者积极进行主动性运动，使患者在进行呼吸肌锻炼的同时，加强其对自身自主能力的信心，相信其可以进行自主呼吸，树立其对疾病治愈的信心。经心理护理后的再次评估显示，缺少撤机意愿患者的数量由实施心理护理前的6.3%降至心理护理后的0，所有患者均一次撤机成功[20-21]。

2.3 患者家属的陪伴可以减少其心理压力在患者的撤机期间，有必要适当延长家属探视的时间，长时间家属的陪伴会有效减少患者心理的压力及不适感，有亲人的陪伴，会一定程度增加患者撤机的信心和勇气，暂时减缓由于即将撤机而带来的情绪紧张甚至消极等负性情绪。在行撤机时，如有必要，可以让患者家属进行陪同，医护人员以及家属均守护在患者的病床周围，有利于更好地了解和掌握患者脱机后的心理和感受，增加患者自主呼吸的信心[22]。医护人员及家属对患者的体贴入微、关怀备至可以有效分散患者的注意力，有助于减少患者心里的无助感，这样会大大增加患者战胜疾病的信心和勇气，特别是对经历过初次撤机失败的患者，更要注意加强心理护理工作。

综上所述，机械通气撤机能否成功是治疗成败的重要因素，不仅仅会受到患者各项生理指标的影响，还在很大程度上取决于患者的心理。即使患者自身的各项生理指标均已经符合撤机要求，但在行撤机时，大部分的患者还会出现不同程度心理上的变化和波动，例如焦虑、恐惧、不自信、对机械通气有依赖性等，护士要积极配合医生妥善做好患者撤机时的心理工作，减轻或消除患者的心理障碍，减少患者的痛苦，顺利脱机，进而真正达到机械通气的目的。

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