朱遵伟 熊焕腾 曾涛

随着腔内泌尿外科的深入快速发展，后腹腔镜下肾切除技术越来越成熟。对于无功能肾脏，尤其是结石所致的重度积水肾脏，肾实质菲薄，存在继发感染、外伤所致意外破裂等风险，无保留价值而需行肾切除手术[1]。2012年4月-2015年7月笔者对32例结石所致重度积水无功能肾疾病患者行后腹腔镜下患肾切除术，效果良好并取得一定经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男14例，女18例，年龄32~72岁，平均（39.1±6.6）岁，左侧15例，右侧17例。其中，输尿管结石17例，单发输尿管结石9例，多发性结石8例；上段结石12例，中段结石5例。肾结石15例。肾盂出口单发结石5例，多发性结石10例。曾行输尿管镜碎石者5例，曾行经皮肾镜取石2例，曾行体外冲击波碎石治疗3例，无患肾结石治疗、手术史18例。合并尿路感染且尿培养阳性者15例。术前行血常规、尿常规、生化检查及超声、IVU、CT、正电子发射型计算机断层扫描（ECT）检查。血清肌酐、尿素氮基本正常。术前肾盂静脉造影示患肾均无显影，对侧肾脏显影良好。放射性核素肾图检查示积水侧肾脏无功能，健侧肾功能正常。超声及CT提示患侧肾皮质菲薄，患肾皮质最厚处<2 mm。所有患者均无合并严重心、肝、肺功能障碍，难以控制的高血压、糖尿病，以及有后腹腔镜手术禁忌证，不能耐受全身麻醉者。

1.2 手术方法 全麻后留置导尿。取健侧卧位。抬高患侧腰部，常规消毒铺巾。取患侧腋后线肋缘下2 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分开肌肉和腰背筋膜，示指扩张后腹膜并置入自制球囊扩张器，充气700~800 mL扩张腹膜后空间。腋前线肋缘下放置12 mm Trocar，腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入12 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，气压14 mm Hg（1.862 kPa）。腋后线切口粗线缝合固定以避免漏气。腔镜下清除腹膜外脂肪。切开肾周筋膜。19例因不同程度肾周粘连和肾体积巨大难以显露肾门及肾蒂血管，沿肾表面依次锐性分离肾脏前侧、下极、上极和背侧，注意保护腹膜完整性，避免因粘连损伤毗邻脏器。游离显露输尿管，分别在近端、远端各用Hem-o-lok夹夹闭后离断。锐性切开积水肾表面薄弱处，吸引器吸出肾脏大部分积水，其中5例证实为肾脏积脓，吸尽脓液后予以Hem-o-lok夹夹闭肾脏切口，减少脓液外漏导致腹膜后感染扩散。直至完全游离肾脏各面，向上提拉输尿管并极为容易沿输尿管逆行寻找肾蒂。充分显露肾门及肾动、静脉血管，分别在近端应用两个大Hem-o-lok夹，远端用一个Hem-o-lok夹夹闭后离断肾蒂血管。13例先游离并显露肾动脉，分别在近端应用两个Hem-o-lok夹，远端用一个Hem-o-lok夹夹闭后离断肾动脉，同样方法处理肾静脉。然后沿肾表面依次锐性分离肾脏前壁、下极、上极和背侧。游离显露输尿管，分别在近端、远端各用Hem-o-lok夹夹闭后离断。锐性切开积水肾，吸引器吸出肾脏绝大部分积水，完全游离肾脏各面，将肾脏完整切除，观察创面无明显出血，将切除的肾脏置入自制的取物袋经A点切口取出。对于合并输尿管中、上段结石者需充分游离至结石停留处，并在结石下方切断输尿管以达到一并去除结石。检查无活动出血，由髂嵴切口处置放引流管一根并固定，拔出腹腔镜及Trocar，清点使用物品无误后分别缝合切口。术后常规给予抗感染治疗，观察手术时间、住院时间、术中出血量等手术情况及术后并发症的发生情况。

2 结果

本组32例手术均由术者独立完成，且全部经后腹腔镜完成，无一例中转开放，手术时间为55~180 min，平均（90.1±26.9）min。术中出血20~110 mL，平均（29.9±4.7）mL。术中证实为脓性尿液5例。合并输尿管中、上段结石者一并去除结石。术中、术后均未输血。术后均如期恢复，切口按期拆线，平均住院（9.5±1.3）d。一般于术后1~2 d即可下床活动，术后2~3 d拔除引流管，对于合并脓肾、手术创面大、肾周粘连紧密且渗液多者酌情延长引流管拔除时间至5 d。无术中术后继发大出血、腹膜后及切口感染、腹腔脏器损伤等并发症。术后病理诊断为肾实质高度萎缩，符合结石所致重度积水肾改变。

3 讨论

重度肾积水是肾盂出口或输尿管梗阻后肾实质萎缩、肾功能损害的病理过程。梗阻原因有先天性UPJ狭窄、肾输尿管结石、后腹膜纤维化、输尿管闭锁，肾活动过度致输尿管成角、异位血管压迫输尿管等[2]。肾输尿管结石，又称上尿路结石，系后天性引发上尿路梗阻主要原因。对于结石所致重度积水无功能肾，肾实质菲薄，存在继发感染、外伤所致意外破裂等风险，无保留价值，临床上通常采取患肾切除。过去往往采取传统的开放切除方式，但手术切口大，必须离断肌肉并切断切口处走行神经，手术创伤大，出血较多，患者术后恢复时间较长，术后切口慢性疼痛及下腹部麻木感不易被患者所接受。而且开放手术的肾蒂寻找、分离难度大，多以丝线捆扎方式结扎，虽概率不高，但仍有肾蒂血管滑脱而继发大出血风险。随着腔镜技术的发展，腔镜下分离优势凸显，采用Hemo-lok夹结扎血管更加妥实[3]，腹腔镜下肾切除术基本成为治疗肾脏疾病标准手术方式。

腹腔镜因其具备微创特点，具有可多视角观察、术野放大和精确操作的优点，在泌尿外科中的应用已十分广泛。分经腹腔途径和经腹膜外途径。经腹腔途径的优点是提供了较大的操作空间，且解剖标志容易辨认。尤其处理较大的肿瘤时可获得较大的操作空间。对肾门的暴露和处理较容易，但存在损伤肠管和其他腹腔内脏器的风险，经后腹膜途径虽存在操作空间相对较小解剖标志不明显等缺点，但其提供了直接快速处理肾动脉的途径。对腹部相邻器官的损伤风险也较低，对小肠的扰动小，降低了术后肠功能恢复慢的风险且后腹膜途径也有腰大肌及肾动脉搏动等解剖标志，经过训练后医师可较易辨认，使手术时间缩短。泌尿外科善于腹膜外途径，虽然操作空间小，但只要解剖层次及部位准确，镜下分离技术并未受到明显限制；相反，由于腹腔镜的放大作用，对某些部位的解剖比开放手术还要清楚，如肾蒂血管的解剖，完全可以在腹腔镜下配合超声刀的快速切割和止血。随着技术熟练程度提高及经验增多，手术时间明显缩短[4]。

结石所致的重度积水肾脏体积巨大，而后腹膜腔空间相对狭小，曾行过患肾的碎石取石治疗，肾脏周围往往粘连紧密，甚至累及肾周筋膜和肾周脂肪[5]，给手术造成一定的难度。肾积水的肾蒂血管常萎缩，受积水肾的影响位置容易出现偏移，术中常常不能根据搏动来辨认是否为肾动脉。对于肾蒂血管的处理需要足够认识和操作技巧，以减少术中术后出血[6]。术中对于肾蒂的处理是确保后腹腔镜下肾切除手术成功的关键，分离出肾脏动静脉后应先结扎、后离断。在接近肾门处切开肾包膜，离断肾动静脉和输尿管。分离肾门周围粘连时应选择超声刀进行安全分离，以防造成脏器和血管的意外损伤[7]。由于肾门周围有较厚的脂肪结缔组织，选择在接近肾门处切开肾包膜，暴露并分离肾蒂周围脂肪结缔组织，较厚的肾蒂逐渐变薄可游离并清晰暴露肾蒂血管，可用Hem-o-lock结扎夹分别离断肾动、静脉和输尿管。由于腹膜后气腹压力的关系，游离肾脏过程中不明显的出血点可能在气腹解除后出血，导致棘手的术后腹膜后腔渗液、积液，故游离肾脏时应边游离边仔细止血[8]。由于超声刀的凝固或切割范围仅限于刀头的金属工作件和非工作件之间，没有能量弥散，不会造成脏器和血管的意外损伤；在肾周组织感染严重时，肾周解剖层次不清、瘢痕牵拉使肾蒂或与肾脏毗邻的脏器如肠管、胰腺、脾脏等的相对位置关系紊乱，超声刀的安全分离作用显得尤为重要，且超声刀无碳化、无烟雾，不影响手术视野，不造成额外损伤，比较适合腹膜后操作的需要[9]。19例多伴积水体积巨大，肾门周围粘连紧密等因素，后腹腔显露不满意，导致无法充分暴露肾蒂血管，而术中采取沿肾表面依次锐性分离肾脏各面并显露输尿管后离断输尿管，切开肾脏并引出尿液后相对扩大后腹膜操作间隙，视野更加清晰，利于下一步操作。此时向上提拉输尿管并沿输尿管逆行寻找肾蒂极为容易。13例能先游离并显露肾动脉，并依次参照根治性肾切除方法[4，10]，依序处理肾动静脉，明视下操作可避免血管的损伤和周围脏器的误伤，结扎后术野出血少，手术视野清晰，利于下一步分离肾脏各面，从而缩短手术时间。

除了肾蒂血管的处理技巧外，对32例结石所致重度积水无功能肾疾病患者行后腹腔镜下患肾切除术，效果良好。笔者还有以下手术体会：（1）术前充分了解病史并阅片，判断腹腔镜下肾切除的可行性。对于因肾输尿管结石合并反复感染、肾周粘连紧密者慎重选择腹腔镜下肾切除术，尤其曾有肾输尿管上段开放手术史者基本上不选择腹腔镜肾切除。（2）患肾因重度积水而体积巨大，影响手术视野，而且后腹膜腔空间小，成功建立后腹腔间隙尤为关键。重度积水肾脏肾实质萎缩，肾皮质菲薄，后腹膜腔扩张过程中容易导致肾实质破裂而积水外渗，影响手术野清晰度；同时在置放Troca、分离肾脏过程中尽可能不损伤腹膜，以免腹腔内高压导致后腹腔操作空间减小，一旦出现破口则及时以钛夹或Hem-o-lok夹夹闭破损处。（3）术中注意解剖层次，特别是避免损伤腹膜间位脏器如十二指肠、结肠和腹膜后临近的脏器如胰腺、脾脏等，应边游离边仔细止血。减少游离患肾过程中不明显的出血点在气腹解除后出血[11]。（4）肾周粘连紧密，腹膜后腔炎性渗液多、积液，术后容易诱发腹胀发生，主要与麻痹性肠梗阻有关。术中尽量不要破开脓肾导致脓液流出，特别是腹膜不能破损导致脓液流入腹腔导致腹腔感染。要保障引流管通畅，注意术后水电解质平衡、营养支持及控制感染。（5）利用肾上极的牵引作用，不宜过早游离，以免松解后难以固定，以增加暴露肾蒂血管及腹侧面处理的难度。尤其是肾脏体积巨大，引出肾积水后肾脏疲软，松弛，皱襞较多，无法牵拉固定。（6）合并输尿管中段结石者，结石位置低，如积水放出后结石位置相对上移，通常采用腹腔镜可同步切除；如位置确实过低者，可在下腹部取类似麦氏小切口（约3~4 cm），基本不离断肌肉下进入后腹腔，于结石下方离断输尿管，尽量去除结石。并同时从该切口取出标本。（7）如标本内肾结石不能通过腋后线肋缘下切口，标本入袋后可牵拉袋口，采取袋外撬动、直接夹取标本等方法促进结石和标本取出，不必过度延长切口增加肌肉、神经等损伤，以充分达到微创操作。

综上所述，以上腹腔镜下操作技巧使此项手术安全可行，随着后腹腔镜操作技术的逐步提高和成熟，后腹腔镜肾切除治疗结石所致重度积水无功能肾是一种安全、微创、有效、恢复快的术式，可成为此类疾病治疗的首选方法，值得临床各级医院推广应用。

[1] Koga F， Kihara K， Masuda H， et al. Minimum incision endoscopic nephrectomy for giant hypdronephrosis[J].Int J Urol，2007，14（8）：774-776.

[2]谢永鹏，马鑫，高宇，等.后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾（附36例报告）[J].微创泌尿外科杂志，2014，3（3）：142-145.

[3]罗俊航，陈炜，陈凌武，等.Hem-o-lok结扎锁在后腹腔镜肾切除术肾蒂血管处理中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（3）：183-184.

[4]徐遵礼，王林辉，陈伟，等.经腹与经后腹膜途径行腹腔镜根治性肾切除术的临床疗效比较[J].第二军医学报，2011，32（9）：938-941.

[5] Challacombe B， Sahai A， Murphy D， et al. Laparoscopic retroperitoneal nephrectomy for giant hydronephrosis： when simple nephrectomy isn’t simple[J]. J Endourol，2007，21（4）：437-440.

[6]毕晓方，王春晖，史云强，等.后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会[J].中国医学创新，2013，10（18）：13-15.

[7]王德昕，单存密，柳荣强，等.后腹腔镜肾切除术 86 例临床体会[J].中国医学创新，2012，9（31）：110-111.

[8]付承忠.肾脏炎性假瘤诊治分析[J].中外医学研究，2012，10（25）：118-119.

[9]杨丹丹，栾桂娟，蒋维，等.后腹腔镜肾癌根治术64例报告[J].中国医学创新，2010，7（34）：174-175.

[10]张雷，姚林，李学松，等.经腹腹腔镜肾切除手术的肾蒂处理技术：单一术者191例经验总结[J].北京大学学报（医学版），2014，46（4）：537-540.

[11]黄细汉，湛海伦，周祥福.等.后腹腔镜巨大肾积水切除的手术技巧[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2015，8（1）：70-72.