李维文 庞帅 周瑾

鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎65例疗效分析

李维文 庞帅 周瑾

目的 探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术的手术方法和临床效果。方法 对65例(68眼)患者采用鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎, 同期行鼻内镜下手术治疗鼻腔疾病, 随诊观察6个月以上。结果 58例治愈, 5例好转中有2例术后1年后息肉复发。治愈率为89%, 总有效率100%。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是治疗慢性泪囊炎的切实可行的手术方法。

鼻内镜；慢性泪囊炎；鼻腔疾病；手术治疗

慢性泪囊炎为眼科常见疾病, 主要由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起, 以往主要由眼科医生经鼻外途径进行手术治疗,患者的面部会留下手术瘢痕, 影响美观, 且由于泪囊与鼻泪管和鼻腔的解剖关系毗邻密切, 有的患者往往伴随有鼻腔疾病［1］。如果单纯鼻外径路行泪囊手术, 忽略鼻腔疾病的治疗,则很难达到理想效果, 随着鼻内镜手术的发展, 由鼻科医生在鼻内镜下行鼻腔泪囊造口术, 同时处理鼻腔疾病, 术后效果大大提高。本科自2012年1月～2014年1月采用鼻内窥镜下经鼻径路手术治疗65例(68眼)慢性泪囊炎, 并同期处理鼻腔疾病, 治疗效果良好, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者65例, 其中男16例(16只眼), 女49例(52只眼), 年龄45～68岁, 平均年龄49岁。病程0.6～13年, 均存在有长期溢泪、溢脓, 用手指挤压泪囊部, 有黏液或黏脓性分泌物自泪小点流出。术前泪道冲洗提示鼻泪管不通, 术前鼻内镜检查：鼻中隔偏曲合并钩突肥大12例, 鼻中隔偏曲合并中鼻甲肥大35例, 鼻中隔偏曲合并筛泡肥大10例, 鼻息肉8例。

1.2 治疗方法 术前冲洗泪道, 泪道碘油造影［2］：显示阻塞部位和泪囊解剖位置和大小, 排除伴发的泪囊以上部位阻塞性病变。术前行CT检查, 评估泪囊大小和泪囊周围骨质的厚薄。行鼻内镜检查及鼻窦CT检查, 确诊伴随的鼻腔、鼻窦疾病情况。

手术采用德国艾克松(XION)内窥镜进行, 以1%地卡因加1‰肾上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉,中鼻甲前下方鼻腔外侧壁黏膜以2%利多卡因行黏膜下浸润麻醉, 根据患者病情, 伴有鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉的患者, 先行传统鼻内镜手术治疗鼻腔疾病。再在鼻内窥镜的引导下行鼻腔泪囊手术。首先, 根据轴位CT图像及泪囊在鼻腔外侧壁的投影, 定位泪囊位于中鼻甲腋前方, 上界在中鼻甲腋上8 mm, 前界位上颌骨额突, 后界为钩突。在鼻腔外侧壁, 以钩突为后界, 自中鼻甲腋前上起, 以黏膜切开刀切开鼻腔外侧壁黏骨膜, 制作一蒂位于中鼻甲腋上方, 范围12 mm×20 mm的黏骨膜瓣, 以剥离子将黏骨膜瓣向上分离并翻转固定, 显露上颌骨额突、泪骨及泪颌缝。用电钻磨去上颌骨额突, 分离泪骨前部并将其咬去形成10 mm×15 mm大小骨窗, 暴露泪囊内壁。自泪囊内侧壁做一纵行切口, 约1 cm,上下切口前后呈T型延伸使泪囊内壁形成门壁前后瓣, 用含地塞米松、庆大霉素的生理盐水作泪道冲洗, 清除术腔血性分泌物, 将前后瓣分别与相应的鼻黏膜缝合, 以浸有庆大霉素的明胶海绵压迫造孔口, 鼻腔以涂有四环素可的松眼膏的膨胀海绵填塞, 术后2 d抽出鼻腔内填塞膨胀海绵, 3～4 d后取出造孔口处明胶海绵, 以左氧氟沙星滴眼液经上泪小点冲洗泪道。术后1周在内窥镜下吸除鼻腔内血痂、分泌物及肉芽组织。术后常规应用抗生素7 d。冲洗1次/周, 1个月后冲洗1次/月, 随诊6个月以上。

1.3 疗效评定标准［3］治愈：鼻内镜下泪囊造口形成, 宽敞,口缘及周围创面完成上皮化, 泪溢和下泪小点流脓等症状消失, 冲洗泪道通畅；好转：鼻内镜下泪囊造口形成, 上皮化完成, 但较狭窄, 冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：鼻内镜下泪囊造口闭锁, 冲洗泪道不通或加压后仍不通, 症状无缓解。治愈和好转均视为手术成功, 二者相加为总有效率。

2 结果

全部患者均随诊6个月以上, 58例治愈, 7例好转中有2例术后1年息肉复发。治愈率为89%, 总有效率100%。

3 讨论

随着鼻内镜的广泛应用及鼻内镜技术的日渐成熟, 鼻内镜手术因其具有组织损伤小, 视野清晰, 不影响美观, 操作精确等优点, 逐渐有取代传统的鼻外径路手术的趋势。慢性泪囊炎通常伴随有鼻腔疾病。而且, 鼻腔疾病的存在常是泪道疾病的病因和影响治疗泪道疾病的疗效的重要因素, 因此对影响手术操作和有可能妨碍泪囊术后引流的鼻部因素, 应同期给予处理。

随着技术的不断改进和日趋精湛, 该术式与传统术式比较, 已有明显优势［4］：①不经面部切口, 不影响美观；②鼻内窥镜直视下操作, 视野清晰, 操作精确, 损伤小； ③泪囊内侧壁骨质较薄, 造骨孔省时省力, 且不损伤内眦韧带和肌肉, 并发症少, 成功率高；④同期处理鼻腔疾病, 既减少患者的诊疗费用又缩短疾病治疗时间, 提高手术成功率。

但该术式仍然存在一些困难和问题［5］：①伴有鼻窦炎、鼻息肉的患者, 术中出血较多, 容易造成毗邻器官、组织的损伤；②泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能密切相关,泪囊鼻腔造口后, 尽管解剖学上泪囊得到完全开放, 但其虹吸功能却受到了影响, 这也是造成部分患者疗效不佳的原因之一；③对于小泪囊的患者, 泪囊定位有时比较困难, 有可能过于靠前而损伤面部软组织；④术后发生粘连的机会相对较高, 患者能否规范随访, 及时处理鼻腔痂皮或分泌物及术后的药物治疗和泪道冲洗清理是否合理规范也是影响疗效的重要因素, 对部分泪囊黏膜水肿的病例, 鼻腔局部应用类固醇激素是否有效, 尚未得到验证。因此, 开展此项技术, 术前慎重选择病例, 术中准确确定泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置, 术后综合治疗与处理才是泪囊鼻腔造孔手术成功的重要保证［6］。

综上所述, 鼻内镜下鼻腔泪囊造口术不仅避免了面部遗留瘢痕, 且使术中视野更加清晰, 组织损伤更小, 手术操作更精确, 安全易行, 是治疗慢性泪囊炎的有效方法, 值得大力推广应用。

［1］ 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社, 2001:154.

［2］ 许庚, 李源.内窦镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社, 1994:188.

［3］ 陈菁华, 海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志, 2006, 6(4):957-958.

［4］ 韩德民, 周兵.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社, 2002:151.

［5］ 王启华.实用眼耳鼻咽喉解剖学.北京:人民卫生出版社, 2002:117-120.

［6］ 管志伟, 尹志军, 张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志, 1997, 9(11):390.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.042

2014-11-05］

462000 漯河市中心医院耳鼻喉科(李维文 周瑾)；漯河市第三人民医院耳鼻喉科(庞帅)