叶胜云邢孟艳

工作单位：1 475200河南省开封市杞县妇幼保健院　　2 450000河南省人民医院



凶险性前置胎盘手术治疗22例临床分析

叶胜云1邢孟艳2

工作单位：1 475200河南省开封市杞县妇幼保健院2 450000河南省人民医院

【摘要】目的 探讨凶险性前置胎盘的手术治疗及母儿并发症防治。方法 回顾性分析2010年10月至2014年10月22例凶险性前置胎盘患者临床资料。结果 22例患者中21例剖宫产术，发生严重产后出血18例，并发胎盘植入12例，并发胎盘早剥1例，行子宫全切术10例，子宫次全切除术3例，均保留双侧附件。介入2例，保守治疗保留子宫成功8例。1例阴道分娩，产后发现子宫破裂行开腹子宫修补术;术后并发切口感染2例，继发贫血13 例，介入患者并发肺栓塞1例，均经治疗好转痊愈出院；围生儿23例（含双胎1 例）中存活20例（86.96%），出现新生儿重度窒息3 例，轻度窒息6 例，围产儿3例死亡。结论 凶险性前置胎盘为产科严重并发症重中之危，发生汹涌性出血及子宫切除几率甚高，术前重视，及时转诊至有条件综合医院，做好一切抢救产妇和新生儿准备，评估胎盘植入风险，把握剖宫产时机和子宫切除时机，控制出血，减少并发症及母婴死亡率。

【关键词】凶险性前置胎盘；手术时机；母儿并发症防治。

凶险性前置胎盘是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，并发胎盘植入几率甚高［1］，是妊娠晚期严重并发症重中之危，处理不当将危及母儿生命。2010年10月至2014年10月（含在河南省人民医院进修期间）笔者就收治的凶险性前置胎盘22例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

22例患者年龄20～42岁，平均（29.6±1.9）岁，孕周28～40周，平均（36.9±1.7）周，均有剖宫产史，孕次2～7次，平均3次，产次1～3次，平均1.32次，9例以无痛性阴道流血就诊，不伴腹痛；2例以阴道出血伴下腹阵痛早产临产就诊，11例无临床症状，经产前B超检查发现，其中完全性前置胎盘8例，部分性10例，边缘性4例，均符合前置胎盘分类标准［1］。完全性前置胎盘产前出血平均约460 ml、部分性平均约300 ml、边缘性平均约80 ml；产前继发贫血12例，休克1例。22例中胎儿头位12例，横位4例，臀位6例；其中单胎21例，双胎1例。

1.2治疗方法

充分认识凶险性前置胎盘之高危，及时转诊至有救治条件的综合医院，完善术前检查备血等准备。对于孕龄≤36周的前置胎盘母儿状况允许患者采用期待疗法尽量延长孕周，包括卧床休息、抑制子宫收缩、促胎儿肺成熟等对症支持治疗，严密监测胎儿及从孕妇阴道出血情况；对>孕36周，未发动宫缩前经促胎肺成熟3天首选择期剖宫产终止妊娠。本组18例孕28～36周行期待疗法，平均延长胎龄20.5天；期待过程中如阴道反复出血和出血量多，发生胎儿宫内窘迫，应果断剖宫产终止妊娠。

2　结果

22例患者中期待治疗18例择期剖宫产术，3例急诊手术（含2例期待治疗患者病情变化），共21例行剖宫产术，发生严重产后出血18例，行子宫全切术10例，子宫次全切除术3例，均保留双侧附件。介入2例，保守治疗保留子宫成功8例。1例边缘性前置胎盘早产临产患者经阴道分娩，产后发现子宫破裂行开腹子宫修补术;术中术后诊断胎盘植入12例，术前经彩超及核磁共振成像检查考虑合并胎盘植入仅1例，余均术中及术后确诊，其中2例侵及膀胱，同行膀胱修补成形术，11例产前未诊断。术中出血统计在800～7200 ml之间，胎儿娩出瞬间出血超过2000 ml者15例，均有相应血制品输入。术后并发切口感染2例，继发贫血13 例，介入患者并发肺栓塞1例，均经治疗好转痊愈出院；围生儿23例（含双胎1例）中存活20例（86.96%），出生体重<2000 g者3例，2000～2500 g者12例，>2500 g者8例；早产儿14例，约占60.87%。新生儿窒息（1 min Apgar评分≤7分）9例，新生儿重度窒息3 例，轻度窒息6 例，围产儿3例死亡于新生儿窒息及早产。

3　讨论

近30年，随着剖宫产率的增加，计划生育政策改变，二胎生育高潮来临，凶险性前置胎盘，胎盘植入有逐年增加趋势。回顾观察资料，患者均有剖宫产史，且多数并有流产史。剖宫产及流产损伤子宫内膜及肌层，增加再次妊娠发生前置胎盘的风险；剖宫产次数越多，前置胎盘并发胎盘植入的发生率和危险性越高，降低剖宫产率是预防之关键。对有剖宫产史孕妇应积极孕期检查，及早发现，及时处理，做到医患双方充分认识和足够重视，应尽早住院，积极期待疗法，尽量延长孕周，提高围生儿存活率、宫缩发动前剖宫产术是处理凶险性前置胎盘和降低母儿病死率的关键。观察组发生严重产后出血18例，严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量大于或等于1000 ml或伴有休克［2］，一旦发生凶险性前置胎盘，尤其是合并胎盘植入，胎儿娩出前瞬间大量出血可危及母子生命，术前应充分评估，取腹部纵切口，分离盆腔粘连，充分暴露手术视野，尽量避开迂曲怒张血管区域及胎盘，做好新生儿抢救准备，胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂，对于出血多者行人工剥离胎盘，剥离面血窦开放可选择凝血酶明胶海绵压迫、纱布填塞或局部缝扎止血，并发胎盘植入或活动性出血无法纠正者可止血带套扎子宫血管下行子宫次全切或全切术，对强烈要求保留子宫及生育功能的年轻孕产妇，术前做好介入准备也是抢救成功关键。总之对待这类人群，要规范管理，及时转诊，术前备血，备消毒止血带，建立多条静脉通路，颈静脉插管，充分医患沟通，做好术中子宫切除准备和备选方案准备，把握好手术指征，不过度，不犹豫，果断快速把握手术时机，积极挽救孕产妇生命尽可能将伤害和损失降到最低。

虽目前B超诊断前置胎盘安全、无创，经腹部超声联合会阴超声安全、方便、诊断明确［3-4］，MRI增强扫描对胎盘植入具有特异性，但在基层医院，对合并有胎盘植入术前诊断尚需进一步提高，充分认识，并且需要超声影像等多学科共同配合。

参考文献

［1］谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．第8版，人民卫生出版社，2013：126-127．

［2］王冬昱，王子莲.盆腔子宫动脉栓塞术治疗严重产后出血的临床评价［J］．实用妇产科杂志，2013，29（8）：568-571．

［3］姜玉学.38例前置胎盘的超声诊断体会［J］．中国卫生标准管理，2014（24）：45-46.

［4］马小卿，秦平，吴青青．经腹与经会阴两种超声途径比较诊断前置胎盘及其并发症［J］．北京医学，2008，30（5）：285-288.

Dangerous Placenta Previa Surgery Treatment of 22 Cases of Clinical Analysis

YE Shengyun1XING Mengyan21 The maternal and child health care hospital of Qixian Count of Kaifeng in Henan province，Kaifeng 475200，China；2 Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】

Objective To study the surgical treatment of placenta previa dangerous sex and mother son complications prevention.Methods A retrospective analysis in October 2010 to October 2010 clinical data of 22 patients with placenta previa dangerous sex.Results 21 cases of cesarean section in 22 patients，severe postpartum hemorrhage 18 cases，12 cases were complicated with placenta increta，1 case was complicated with placental abruption，line the uterus，10 cases were all cut method，uterus resection of all 3 cases，all keep attachment on both sides.In 2 cases，conservative treatment of 8 cases of uterus success.1 case of vaginal delivery，postpartum found broken line open and repair the uterus;Postoperative concurrent incision infection in 2 cases，secondary anemia in 13，intervention patients complicated with pulmonary embolism in 1 case，both by treatment of recovered better treatment;Wai begat 23 cases （including twins 1）live in 20 cases （86.96%），neonatal severe asphyxia （3 cases），6 cases mild asphyxia，perinatal death in 3 cases.Conclusion Dangerous sex the risk of placenta previa for obstetric complications，turbulent hemorrhages and hysterectomy rate is very high，preoperative seriously，timely referrals to conditional general hospital，get everything ready to save maternal and newborn，assess the risk of placenta implantation，grasp the cesarean delivery timing and hysterectomy，control of bleeding，reduce complications and maternal and infant mortality.

【Key words】Placenta previa dangerous sex，Operation time，Mother complications prevention

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.114

【中图分类号】R714.2

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）12-0141-02