张 平，余小萍，季 杰，窦丹波△，黄吉赓△△

(1.上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203;2.上海市广德中医门诊部，上海 201213)

黄吉赓对难治性咳喘的分阶段辨证论治经验❋

张 平1，余小萍1，季 杰2，窦丹波1△，黄吉赓1△△

(1.上海中医药大学附属曙光医院传统中医科，上海 201203;2.上海市广德中医门诊部，上海 201213)

黄吉赓教授长期从事肺系疾病的医教研工作，治疗咳喘经验丰富，并融合“伤寒”“温病”两家之长，提出难治性咳喘由“风热犯肺、邪恋少阳”至“少阳、阳明合病”再到“痰热夹风恋肺”不解，最终发展成“阴虚痰饮”的阶段性辨证论治思路，并创制“和解清化方”、“通腑化痰”法及“阴虚痰饮”诸法诸方，临床疗效显著。

难治性咳喘;肺系疾病;阶段性辨证;验方;黄吉赓

黄吉赓教授系全国第二批、上海市首届名老中医专家学术经验继承班指导老师，师从丁甘仁、黄文东、童少伯等著名老中医，精研《金匮要略》《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典，重视标本缓急、八纲辨证，擅长难治性肺系疾病的中医药诊治，特别针对难治性咳喘提出阶段性辨证论治思路与相应的临床验方，疗效显著。

1 风热初起、邪恋少阳——咳嗽初起

感冒初起，发热微恶寒或发热不恶寒，有汗或无汗，咳嗽轻到中度，咳甚则呕吐，痰咯不畅、咽痛、舌红苔薄黄或薄白少津、脉弦滑带数。《伤寒论》认为“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，单与小柴胡汤恐热度不退，黄吉赓又取《温病条辨》之“银翘散”辛凉透表入肺，可加重清肃上焦、祛风止咳之力，制订“和解清化汤”:柴胡、黄芩各30 g，沥半夏、银花、连翘、冬瓜子、紫苑各15 g，枳壳、桔梗各9 g，甘草10 g。并时常根据病家热度的高低对方中的柴胡、黄芩、银花、连翘等药物剂量进行调整，对风热表证未解合并顽咳者多有良效。

2 少阳、阳明合病——咳嗽失治或误治

风热咳嗽外证已除，咳嗽持续不减，乃病入少阳、咯痰不畅甚则喉中哮鸣有声，胸闷不舒，中脘痞满，腑气不通，舌暗红苔薄黄腻或白腻少津，脉弦滑。均肺气为痰热郁闭，肺热移于大肠，则腹满、大便秘结，属于“少阳、阳明合病”。正如《伤寒说意》所说:“以胃主受盛，乘以甲木之邪，腑气郁遏，受盛失职，水谷莫容，非泄则吐。甲木冲塞，上焦不通，津液瘀浊，则舌起白胎。心窍于舌，津郁于心，故胎见于舌，肺主津，其色白也。宜小柴胡汤，泻少阳之经邪，补阳明之腑气”，当早用通腑泄热法。在“和解清化方”的基础上，加用小承气汤使邪有出路，腑行通畅而痰热自去，咳嗽自除。

3 痰热夹风——久咳兼喘

咳嗽日久不解，甚而合并哮鸣、喘息，痰出不畅，或者痰多黄黏，常伴喉痒、口干，腑行不畅，舌红苔薄黄腻少津，脉弦滑。多数患者因应用抗生素治疗无效，转而求治中医。此阶段往往因痰邪日久化热、风邪未能及时表散，导致风痰恋肺、肺失宣降而咳嗽不减。清·程钟龄止嗽散《医学心悟·卷三》曰:“治诸般咳嗽”，并认为“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效”。方中荆芥性温，不适合痰热咳喘，且多数患者喉痒难耐、呛咳阵作。《内经》曰:“风胜则痒”，久咳必入络，用“蝉蜕”“僵蚕”配伍，取其辛凉，有散风通络、祛风止咳之效，同时配伍小柴胡汤、射干麻黄汤加减，形成“治咳二方”。治咳二方组成:蝉衣6 g，半夏、僵蚕、杏仁、前胡各10 g，白前、紫苑、射干、柴胡、黄芩各15 g，枳壳、桔梗、甘草各9 g。若痰热较甚可增加柴胡、黄芩剂量至30～45 g;若咳喘较甚可加用麻黄、地龙、全虫粉等药平喘，从而达到清肺泻热、祛风达邪、化痰止咳的目的。黄吉赓认为止嗽散为治疗久咳之要方，不论肺系何种疾病，但见咳嗽症状均可选用此方加减，再根据不同的证候及体质标本兼顾，方可取得满意疗效。

4 阴虚痰饮——咳喘日久耗气伤阴

庞安常云:“有阴水不足，阴火上升，肺受火侮，不得清肃下行，由是津液凝浊生痰不生血者，此当以润剂治之。加门冬、地黄、枸杞之类，以滋其阴，使上逆之火得返其宅而息焉，则痰自清矣。”慢性咳喘日久，咳嗽、痰多或不多，咯吐不畅或易咯，可伴气喘，胃纳欠佳，口干不欲饮或渴喜热饮，大便多偏烂或稍进寒凉则腹泻，形寒烘热可并见，自汗盗汗，苔花剥或少苔或少津，舌质淡暗或暗红有裂纹，脉细弦或带数。盖由痰饮阻滞日久，化热伤阴，气阴不足，肺脾肾俱虚，故虽见咳、痰、喘、哮等痰饮内阻之标，亦可见气阴不足之自汗盗汗、口干、纳呆、形寒烘热之本虚，舌质、舌苔尤为阴虚痰饮之阴虚辨证要点［1］。根据病患症状轻重不同，黄吉赓以《金匮要略》麦门冬汤、泽漆汤、射干麻黄汤三方化裁，制定阴虚痰饮系列组方。

5 典型验案

5.1 风热初起，邪恋少阳

案1:王某某，男，66岁，2010年11月13日初诊。患者就诊时已发热7 d，伴咳嗽流涕、发热多于畏寒，体温在39.5～37.5℃之间有汗，间断咳，喉间可闻及痰鸣音，纳差，口不干，尿黄，大便2 d一行，舌苔黄腻少津，脉小滑(80次/min)，有反酸史，之前连续输液9 d，发热一直未得到控制。现输阿奇霉素1 d引发呕吐，已服头孢类药和青霉素类药3 d，昨夜体温仍达38.4℃。

首先按外感风热论治，投用小柴胡汤与银翘散加减:柴胡、黄芩、莱菔叶各30 g，半夏、金银花、连翘、紫菀、枳实、苍耳子、茯苓各15 g，桔梗、甘草、辛夷各9 g，前胡、厚朴、麻黄根、桃杏仁各12 g，鸡内金、生谷麦芽各20 g，陈皮10 g，水煎服4剂，每剂服2 d，服药2 d后热退。

服药1周后咳嗽稍增，喉间痰鸣、汗减、纳增、口干欲饮、尿黄、大便畅通，舌苔黄腻消失、脉小弦(78次/min)，故改为止嗽散合小柴胡汤加减:蝉衣6 g，僵蚕、陈皮各10 g，白前、紫菀、半夏、射干、柴胡、黄芩、枳实、丹参、郁金、款冬花、茯苓各15 g，桔梗、甘草各9 g，前胡、麻黄根、桃杏仁各12 g，鸡内金、生谷麦芽各20 g，继服4剂，每剂服2 d。2010年12月11日随访，服药8 d后咳嗽已控制。

按语:本例发热1周不退合并热病证候，系风热犯肺、邪恋少阳合病。丁甘仁在临床上采取“温病”与“伤寒”两家融合的方法治疗热病，黄吉赓继承前辈童少伯、张伯臾的经验，将小柴胡汤和银翘散组成“和解清化方”，用于治疗“上感”热证及肺部继发感染的常用基本方。本案中用银翘散、小柴胡汤有辛凉解表、和解枢机之意，陈皮、枳实、桔梗、苍耳子、辛夷利气机通鼻窍，小柴胡汤和解表里，药证相符。服药后热退，但咳嗽病情反复，又拟止嗽散与小柴胡汤加减，治咳化痰，疏风清热，宣利肺气。

5.2 少阳、阳明合病

案2:张某某，女，75岁，2010年9月15日初诊。咳痰已10个月，阵阵呛咳、喉痒，每日痰量约30口，中等大小，色淡黄，易咯，胸闷，无哮喘，汗出，纳可，口干口苦，喜温饮，大便2 d一行，干结不畅，苔薄微黄暗红，中有裂纹，脉小弦(68次/min)，无胃病史。曾用红霉素无效，头孢类静滴1周无效，服中药补气血、清热敛肺等药效不显已2个月。2010年4月28日X线示左心室饱满，两肺纹理紊乱。

先用止嗽散合小柴胡汤加减:蝉衣6 g，僵蚕10 g，前胡、麻黄根、莱菔子、桃杏仁各12 g，白前、紫苑、半夏、射干、柴胡、枳实、款冬花、丹参、郁金各15 g，黄芩、泽漆各30 g，桔梗、甘草各9 g，水煎服6剂。金荞麦片每日3次，每次5片，润肠片(大黄为主)每晚服4片，服药4 d后诸症得减，仅胸闷增加，此乃脾虚，续用前方加降香6 g(后下)、莪白术各9 g、党参、茯苓各15 g再服8剂后咳痰稀少，胸闷减轻，但舌裂纹如前。故于上方中加南北沙参、石斛、麦冬各15 g服14剂，同时停用金荞麦片，改龙星片每日3次，每次6片以巩固治疗。

按语:本例咳嗽日久、痰阻化热，宜用治久咳热证之经验方“治咳二方”，此方为止嗽散合小柴胡汤加减，有清热化痰、疏风治咳之效。患者初诊呛咳、喉痒，由于风邪恋肺而致肺气宣降失司，加蝉衣、僵蚕祛风止咳。患者咯吐黄痰，口干口苦喜温，苔薄微黄中有裂纹，大便干结不畅，为邪热移于大肠，以柴胡、黄芩、金荞麦片清热解毒排痰，紫苑、款冬花有肃肺化痰之功。该患者每日咯痰30口，痰量较多，加用泽漆可增强化痰作用;莪术、丹参、郁金与宣降、理气之品相配，使气血调和，有利于疾病的恢复;润肠片主要成分为大黄，与桃仁、杏仁、枳实相配通腑泄热，该方仅服4 d后痰量减去大半，又服药6 d咳痰得以缓解。痰热咳嗽日久，子病及母，耗伤脾胃气阴，加用党参、白术、茯苓补益肺脾之气。再服8剂后症状稳定，但舌前中有裂纹可知为邪热久郁耗伤阴液，加用南北沙参、麦冬、石斛以清热养阴生津，以防复发。

6 讨论

顽固性咳喘病往往由外邪犯肺，失治或误治，邪恋少阳，进而深入阳明，痰热挟瘀，伤阴耗气，真阴亏损，真元不足，渐趋顽固。但在寒热区分和疾病严重程度的认定方面尚有不少疑难决断之处，并直接影响疗效。且寒证和热证常常在一定的条件下悄然发生转化，须善于确切把握各个阶段的寒热特性及病程，才能对症下药。黄吉赓对此类咳喘疑难病症的治疗具有独特的思路，按照不同的阶段，常常选用经方加减合并使用，反复调整药物配伍剂量，使疗效最大化。

［1］余小萍.黄吉赓肺病临证经验集［M］.上海:科学技术出版社，2011:101－104.

Experimence of Prof．HUANG Ji-geng on Treating Intractable Congh and Dyspnea According to Different Stage

ZHANG Ping1，YU Xiao－ping1，JI Jie2，DOU Dan－bo1△，HUANG Ji－geng1△△
(1．Shuguang Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China; 2．Guangde Outpatient Department，Shanghai 201213，China)

Professor Huang Jigeng has long engaged in medical teaching and research work of lung diseases with good experience of treating cough and wheezing.By integrating the superiority of theories of“Shanghan“and“Wen Bing”，he has proposed phased syndrome differentiation and treatment meaning intractable cough and dyspnea usually has four stages，which are from"wind－heat attacking lung－qi and evil entangling Shao Yang"、“evil entangling Shao Yang and Yang Ming“to”phlegm－heat accumulating in lungs"，and eventually developing into"yin－deficiency with phlegm－dampness".He has also created“Hejie Qinghua”recipe，treatment method of“removing phlegm by laxative“and“nourishing yin and resolving phlegm”prescriptions which have been proved for good clinical efficacy.

Intractable Cough and Dyspnea;Lung Diseases;Phased Syndrome Differentiation;Experienced Recipes; HUANG Ji－geng

R256.12

:A

:1006－3250(2015)12－1577－03

2015－02－11

上海市卫计委上海中医药领军人才“海上名医传承高级研修班”培养计划(1357);上海市卫生局中医药科研基金(2010L019A);黄吉赓全国名老中医药专家传承工作室(20101118)

△△指导老师

△通讯作者:窦丹波，E－mail:doudanbo@126.com。