卞尧尧，杨丽丽，戴建国，王中立，徐桂华△

(1.南京中医药大学，南京 210023;2.南通大学，江苏南通 226019)

张仲景辨量思维刍议❋

卞尧尧1，杨丽丽2，戴建国1，王中立1，徐桂华1△

(1.南京中医药大学，南京 210023;2.南通大学，江苏南通 226019)

从“量”之视角探究《伤寒论》中证候、治法以及遣方用药之特点。张仲景证候表述见微知著、层次分明;治法拿捏细腻、着力清晰;遣方用药揣度精妙、推敲毫厘，充分展现张仲景临证对“量”之思考。张仲景辨证与辨量相结合的思想贯穿于其辨治体系诸多方面，故亟待深入探索辨量之思维，挖掘辨量之模式，凝练辨量之思想。临证若将辨证和辨量相参互用，对临证辨治是有益的思考与实践。

辨量思维;辨治体系;张仲景

《伤寒论》阐述了中医学辨证论治理论，创立了辨证论治方法和体系，被后世医家奉为圭臬。通过对《伤寒论》条文的分析，探究张仲景辨治体系中所展现出的辨量思维。

1 张仲景之“候”窥辨量之精巧

中医所言“候”是人体整体层次的特征概括，是指机体在病机状态可被观察到的外在表现［1］。如《素问·疟论》所言，疟具有“循膂而下”“日下一节”的特点，这些外在表现对疾病传变及预后把握极具意义。可见，在疾病的演变过程中，证候是最活跃、最复杂的因素，是“活”的特征，生动展现了病情的变化与发展。因此，准确细腻地把握证候特征，是确保疗效的前提。张仲景证候表述见微知著、层次分明，极具启发意义。

《伤寒论》言:太阳病，太阳主表，必言恶寒。第1条:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”第7条:“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”第23条:“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。”上述条文中，恶寒的量发生着变化，有“无热恶寒”“发热恶寒”“热多寒少”3个递进层次，证候有轻重之分，“恶寒”为一证候，“恶寒”即可辨寒热表里之性，而张仲景定性之后进而进行量的思辨，折射出先贤辨证思想与辨量思维相结合的特点。同样，关于“烦”证候的描述有“心烦”“微烦”“心烦懊恼”等不同量的层次。关于“少腹疼痛”有“少腹拘急”“少腹满”“少腹硬满”“少腹硬”等不同程度之量的表达。张仲景对于证候“量”的精巧表述不胜枚举，前贤辨量思维特点频现。

“候”之复杂在于证候的成因繁多，多方面因素同时作用于一个运动变化的机体而共同表现出一定的症状、体征，他们之间是多维复杂的综合，而不是简单的线性相加。另一方面，“候”的复杂性也表现在同一证候中的症状表现为双向或多向［2］。如肾阳虚证在小便方面既可表现“频数清长”，又可表现为“短少”或“癃闭”;脾胃虚弱证既可表现为呕吐，又可表现为腹泻，还可表现为便秘。中医对症状及体征的采集是一个逐层细化深入的过程，因此对于“候”的程度细分，临证有辨量需求。《伤寒论》对于“恶寒”这一“候”要分为“恶寒”“恶寒发热”“无热恶寒”“热多寒少”等不同层次，这些细化的信息对辨治具有重要意义。通过辨量思考，厘清“候”的层次，再由“候”推“证”，形成辨证思想与辨量思维互参互用的完整辨治体系，乃张仲景辨量思维的特点之一。

2 张仲景治法探辨量之精慎

祛邪与扶正是中医治则的两个主要方面。张仲景对于治则的拿捏运用同样展现辨量思维。从六经病证来说，三阳病属表、属热、属实，以阳证居多，正气抗邪虽然有力，但邪气亢盛，故治疗以驱邪为主。如太阳病邪在肌表，当以汗而发之，用汗法发散表邪。阳明病邪热炽盛，燥结成实，热则寒之，用清法为宜，结实则泻之，当用下法。少阳病，枢机不利，以和解为主，兼用汗下等法，调和机枢，兼除表里之邪。总之三阳病治则多以祛邪为先，邪去则正安，疾病痊愈。三阴病属里、属寒、属虚，以阴证为主，正气虚衰，邪气不除，故治疗以扶正为主。太阴病脾家虚寒，寒者热之，虚则补之，故以温法补法，健脾祛寒。少阴病肾阳虚衰，阴寒内盛，当固本温肾，急救回阳，以消阴寒。厥阴病寒热错杂是其本质，宜寒热并用，温清兼行是其常法，所以三阴病多以扶正为先，通过扶正的手段达到驱邪的目的。可见，驱邪与扶正的选择根据病性而定。

再以某经病证来看，每一经的病证又有寒热、虚寒之异、邪正盛衰之别，因此祛邪与扶正二法亦当依据不同的证候性质选用。如太阳表虚证，因风邪袭表，“营弱卫强”，故以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，祛除外邪，药后啜粥，以增谷气，助正祛邪;阳明病热盛津伤证，以白虎汤清热祛邪，加人参益气生津而扶正。由此观之，三阳病虽以祛邪为主，但寓扶正之意，二者巧妙相合。又如少阴阳虚水泛证，以真武汤温阳为主、行水为辅，只有元阳恢复，祛邪方能有力，所以扶正之中体现祛邪的目的。可见每一经病证的治则，又有扶正祛邪或主或辅、或先或后的分别，然而确定扶正或祛邪的关键，在于病证的属性不同，张仲景的论述理深意奥，辨正邪势力强弱之量，采取“攻”与“补”相辅相成的治则。

3 张仲景遣方观辨量之精粹

先人言药简力专，诚为《伤寒论》诸方之明证。范文甫云:用药如用兵，将在谋而不在勇，兵贵精而不在多。观伤寒论诸方，有改变药物剂量随即变作另一方而用之例［3］。四逆汤为伤寒论名方，是备受历代医家推崇的温里回阳救逆剂。第323条:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”本条仅言脉沉，即以急温之而用四逆汤。结合第281条:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”上述条文点出四逆汤病机为脉沉而微细，乃阳气大衰，阴寒极盛之标志［4］。故以温阳救逆之四逆汤治之:“附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两”以挽沉疴。再观通脉四逆汤，317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”本条指出少阴病一派阳气衰微、阴寒内盛的里真寒证，又出现“身反不恶寒，其人面色赤”，这是虚阳浮越于外的假热之象。同时指出其病机特点为阴盛格阳、里真寒而外假热证，较单纯的阳衰阴盛四逆汤证为重，所以用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外治之［5］。通脉四逆汤“附子一大枚，干姜三两，炙甘草二两”，即四逆汤倍干姜重用附子而成。二者同为温里回阳之方剂，药简力专而效著，堪称奇制之大剂，救逆之祖方。然张仲景观其脉证，见微知著，临证绳以病机，二方虽组成相同但药量迥异，值得后学深入探究，领会要旨。张仲景方中药物相同、药量不同、方名迥异的方剂有如桂枝汤与桂枝加桂汤、桂枝汤与桂枝加芍药汤。

桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方均由桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣组成。但从《伤寒论》看，其功效、主治迥异。第12条:“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤解肌祛风、调和营卫，为治疗太阳中风之主方。第117条:“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”桂枝加桂汤温养心阳，平冲降逆，主治奔豚之证。桂枝加桂汤即在桂枝汤中加大桂枝用量至5两而成，重用桂枝与甘草相配以温补心阳、强壮君火、镇下焦水寒之气，加大桂枝用量可以降逆气、达平冲降逆之效。此外，从本证发奔豚由“被寒”所致，桂枝量大于芍药量可有温通阳气、降逆、散寒等方面的功效。第279条:“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”桂枝加芍药汤调营缓急、行滞止痛，主治因表证误下伤脾，邪陷太阴。桂枝加芍药汤是桂枝汤加重芍药用量至6两而成。本证因其病在太阴脾，脾胃虚寒则气机凝滞而腹满，脾虚血不和则经脉失养拘急而腹痛，故重用芍药与甘草相配，以酸甘化阴、缓急止痛。综上所言，当桂枝、芍药量相等时，其调和营卫作用最佳。当桂枝量大于芍药量时，其温通、散寒、降逆作用显著;当芍药量大于桂枝时，则以缓急止痛、养阴血作用为突出。张仲景遣方用药之精粹俯拾皆是，闪现着辨证思想与辨量思维相统一的特点。另外，遣方用药辨量思维不单是思考配伍的不同、剂量的变化，服用频数宜折射辨量思维。如调胃承气汤可顿服，亦可分温再服，不同的服法使得方剂的作用产生极大的变化。如上所云，张仲景遣方用药在辨证的基础上充分考虑量的变化，如此使得效如桴鼓。

综上，《伤寒论》同样蕴育着量的思考，辨量思维渗透在张仲景辨治体系的诸多方面，启迪后学临证若将辨证思想和辨量思维相参互用，对提高临证辨治是有益的思考与实践。

［1］卞尧尧，张静远，周春祥.大黄黄连泻心汤治痞机理新识［J］.世界科学技术:中医药现代化，2013，1:151－154.

［2］曹克刚，程先宽，高颖.“候”论［J］.中国中医基础医学杂志，2005，2:105－106.

［3］顾武军.《伤寒论》方临床运用刍议［J］.南京中医药大学学报，1999，6:321－323.

［4］徐永福，季金文.对《伤寒论》中四逆汤和通脉四逆汤的点滴体会［J］.中国民族民间医药，2011，2:69.

［5］曾祥珲，张锦祥，温姗，等.经方通脉四逆汤临证应用探讨［J］.中国中医急症，2013，12:2062－2063.

Discussion of Quantity Differentiation Thinking of ZHANG Zhong-jing

BIAN Yao－yao1，YANG Li－li2，DAI Jian－guo1，WANG Zhong－li1，XU Gui－hua1△
(1．Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China;2．Nantong University，Nantong 210023，China)

In the perspective of quantity，we investigated into the syndromes，treatment principles，therapies，formulas and herbal compatibility recorded in Shang Han Lun.The thought of quantity that affects every aspect of treatment based on syndrome differentiation in Shang Han system.It has great value.The combination of thoughts of quantity and quality must contribute to clinical practice of syndrome differentiation.

ZHANG Zhong－jing;Tanghts of quality;System of syndrome differentiation

R222.15

:A

:1006－3250(2015)12－1485－02

2015－04－26

国家自然科学基金资助项目(81473791);南京中医药大学青年自然科学基金资助项目(13XZR32)

卞尧尧(1985－)，男，江苏南通人，助理研究员，医学博士，从事《伤寒论》理法方药的临床与研究。

△通讯作者:徐桂华(1962－)，女，江苏兴化人，教授，博士研究生导师，从事中医护理教育与管理研究，Tel:02585811877，E－mail:guihua.xu@njucm.edu.cn。