王 波，王洪武

(1.中国人民解放军第309医院，北京 100091;2.天津中医药大学中医学院，天津 300193)

小议“虚不受补”

王 波1，王洪武2

(1.中国人民解放军第309医院，北京 100091;2.天津中医药大学中医学院，天津 300193)

受《内经》所论“传化之府受五脏之浊气”的启发，对临床“虚不受补”理论进行分析，提出临床虚不受补可能是由于脏腑功能虚弱导致五脏浊气久留体内、因虚致实，补益药不能与正气相接反助邪生患。强调临床治疗需明辨虚实，以免出现虚虚实实的错误。

素问;五藏别论;浊气;虚不受补

《内经》云:“虚则补之，实则泻之”，可见虚则补之是中医的基本治则之一。但在临床上却有“虚不受补”的情况，通常是指患有虚证的病人服用补益之剂出现上火症状或其他不良反应等，不仅达不到治疗作用，反而出现其他不适，古今医家多有论及。笔者在研读《内经》过程中，体会到“五脏浊气”可能是虚不受补的病因之一，故阐释如下以对临床辨证有所裨益。

1 虚不受补解

“虚不受补”一词最早是由陈士铎在《本草新编》中明确提出:“然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎。吁!虚不用补何以取弱哉。愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。”文中并未分析出现虚不受补的病因，只是提出对补益之法变通:“故补之法亦宜变。补中而增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，更佳也。”

清代医家吴鞠通所著《医医病书》主要从脾胃因素对“虚不受补”的情况进行了分析:“一者湿热盘居中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。湿热者，宣其湿而即受补;肝木横者，宣肝络，使不克土即受补;误伤胃气者，先和胃气即受补矣。和胃有阴阳之别、寒热之分。胃阳受伤，和以橘皮、半夏之类;胃阴受伤，和以鲜果汁、甘凉药品之类。随症类推，惟胃气绝者不受补，则不可救矣。”如吴鞠通认为“虚不受补”多因为脾胃虚弱或受损不能运化吸收药物，治疗可以从调理脾胃入手，祛邪补虚即可，如胃气绝则无药可救。

后世医家大多遵从吴鞠通的观点，认为脾胃虚弱不能运化药力，补益之品在其位为正，不在其位则为邪，滋阴药从而会导致纳差、脘腹胀满、腹泻等不适;补气补阳药物会导致气停滞在上焦，气有余便是火及头晕耳鸣、口舌生疮等症。上述情况往往被认为是导致“虚不受补”的主要原因［1－2］。

2 从“五脏浊气”看虚不受补

2.1 浊气留而为患

《素问·五藏别论》有言:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”文中在讲述传化之府功能特点时虽然是讲胃、大肠、小肠、三焦、膀胱有消化饮食水谷的作用，但同时也“受五脏浊气”。而五脏浊气是如何产生的呢?正常情况下五脏本身是藏精藏神的，在人体脏腑气化过程中，五脏也会产生“浊气”即代谢后的废物，五脏要将“浊气”输泻到传化之府，通过胃肠道、三焦排出体外。如果五脏虚损，气化功能受到影响，产生的“浊气”不能正常输泻，就会停于脏腑内阻滞脏腑气血循行，更加影响脏腑的正常功能，出现脏腑虚损为主、虚实夹杂的病证。正气虚弱，布化失常，以致产生痰饮、瘀血、食积等实邪，此时宜标本兼治，当然会虚中夹实，即因虚致“实”。如只补不清，则会有闭门留寇之虞，出现愈补愈虚。唐容川就认识到“气不去而补之，是关门逐贼;瘀血未除而补之，是助贼为殃(《血证论》卷一·用药宜忌论)”，应用补益药反而助邪为患。

2.2 五脏浊气致肿的治疗

《素问·汤液醪醴论》在论述水肿病的治疗时，体现了五脏浊气致肿、以祛邪为主的原则。由于“五脏阳以竭也”，出现内伤水肿，“形不可与衣相保，此四极急而动中……去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府”。如此则人体正气“精以时服，五阳已布，疏涤五脏”。邪气祛除，正气得复，“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。该证水肿因五脏阳气受损，影响脏腑气机，浊气内泛，气行不畅，阻碍津行，水泛肌肤，形成水肿。但仍以祛邪为主，兼以温暖形体、顾护阳气。近年来，对慢性肾炎及尿毒症采用活血化瘀法治疗取得较好疗效，也是受到“去菀陈莝”治法的启迪。

所以周学海在《读医随笔》中的“发明欲补先泻夹泻于补之义”就体现了这种认识:“凡服人参、白术、黄芪、地黄而中满者，皆为中有邪气也。盖服此药之人，总因虚弱，虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水，格拒正气，使不流通;补药性缓守中，入腹适与邪气相值，不能辟易邪气，以与正气相接也，故反助邪为患矣。故凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药滋养之路也。”其内涵与“先清后补”的原则如出一辙。

2.3 历代医家对虚实夹杂所致虚不受补

孙思邈早就认识到这种情况:“凡欲服五石诸大汤丸补益者，先服利汤，以荡涤肠胃痰涎蓄水也。”

金代名医张从正认为:“人身不过表里，气血不过虚实。表实者里必虚，里实者表必虚，经实者络必虚，络实者经必虚，良工之治病必先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时……庸工之治病，纯补其虚，不敢治其实，举世皆曰平稳，误人而不见其迹……若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横鹜而不可制矣。唯脉脱、下虚、无邪、无积之人，始可议补;其余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。”指出医生治病惟有纯虚之人如脉象极弱、下焦虚寒、体内没有病邪和积滞(如气滞血瘀、痰浊食积等)才可论补。观张仲景之方补益之剂甚少，观古之治病之法病去则调养以谷味，未曾病后而施以峻补者。补益之剂到明代以后方渐盛行。清·《一得集》中提出:“若外邪正盛，或病初愈而邪未尽，误投补剂，必至邪与正为互，如油入面，莫能去之，致成终身之疾。”

其实在《医医病书·补虚先去实论》中也明确指出:“虚损有应补者，先查有无实证，碍手与否。如有实证碍手，必当先除其实，不然，虚未能补，而实证滋长矣……如浇灌嘉禾，必先薅除稂莠;抚恤灾民，必先屏除盗贼。”这种比喻简单明了，但实际上“补”是许多医家的通病，更是病家的要求。所谓“大黄救人无功，人参杀人无祸”。医生如何通过患者舌脉等证候，查明尚有不能忽视的余邪，如何把握好用宣、用补的时机，先求稳后求快，这都是需要不断地经验总结。这也就不难理解为什么服补益药会出现各种副作用了。

3 方剂配伍反证

分析一下常用补益方剂的配伍规律，就会发现“欲补先清”理论的体现。以补肾阴的代表方剂六味地黄丸来看，熟地益精填髓、滋阴补血;山萸肉补益肝肾、涩精固脱;山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精;泽泻利水渗湿、泄热通淋;丹皮清热凉血、活血散瘀;茯苓利水渗湿、益脾和胃、宁心安神。以补肾为主兼补肝脾，由于肝肾阴虚导致虚火上炎，以泻肝肾虚火、渗脾湿，这也是我们常讲的三补三泻。以补为主，通过剂量的配比把补虚与祛邪结合起来，形成甘淡平和、不温不燥、补而不滞的平补之剂。有专家特意指出此方滋补而非峻补，故虚不受补者亦可用。这里的“三补”是针对脏腑虚证、补益精气，使正气得复;三泻即是针对因虚所致的五脏浊气积于体内，使邪有去路。再看四物汤的川芎、当归，四君子汤的茯苓，五子衍宗丸中的车前子都是这一理论的实际应用。因为临床纯虚之人少见，相对来说左归丸、右归丸纯补阴阳的药物临床应用反而并不广泛。

由上可知，“虚不受补”除脾胃失司、不能运化药力或补药在被消化吸收后产生的各种致胃肠道，或衄血、头晕、口疮等副作用，还可包括脏腑虚弱导致脏腑中浊气久留因虚致“实”，此“实”可不表现邪盛。

总之，“虚不受补”究其原因皆识证不清，所以针对“虚不受补”除要防止辨证错误、用药不当等因素外，还要通过中医传统理论对藏象理论的深入分析把握临床，做到理论和实践相结合，响应当前“读经典，做临床”的号召，真正把握中医理论的精髓，能够更好地适应中医现代化的要求，而中医治疗过程中不会造成“虚不受补。”

［1］房玉涛，李璐璐，张振鹏.“虚不受补”内涵初探［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(11):98.

［2］李晓康.浅析吴鞠通论治“虚不受补”［J］.天津中医药大学学报，2010，29(4):171－172.

Discussion of“Too deficiency to be tonified”

WANG Bo1，WANG Hong－wu2
(1．No 309 Hosptial of PLA，Beijing 100091，China;2．TCM College of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China)

This article gets some inspiration from the Huang Di NeiJing.It is said the convey and transform of six fu organs receive metabolic waste from five organs.Analyses the theory of deficiency and non－acceptance complement.It means internal organs weak function induce to five Zang Qi stay in the body.Excess caused by deficiency，tonifying and replenishing formula can not be connected with health qi.It is important that clinical treatment should identify the actual situation，eliminate mistakes to a mixture of truth and falsehood.

Su Wen;Wu Zang Bie Lun;Furbid Qi;Deficiency and non－acceptance complement

R222.19

:A

:1006－3250(2015)12－1483－02

2015－02－15

王 波(1971－)，男，副主任医师，医学博士，从事内分泌系统疾病及结核病的中西医结合临床与研究。