周亚男

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

陈士铎辨治“呆病”特点探析❋

周亚男

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

清代医家陈士铎善于从痰治呆病，认为呆病的病因病机有三:起居失节，胃中虚火灼津成痰，痰火扰心;肝郁胃衰，生痰化火，扰及心神;心脾两虚，心神不守，痰迷心窍。但其关键病机为脾胃损伤而生痰，痰扰心神而致呆。辨证时陈士铎善于以呆病新久、症状辨脏腑病位。治疗方面提出“治痰即治呆”的治则，具体治法包括补胃气、清胃火、消痰安神法，健胃通气、祛痰安神法，补益胃气、滋养肝血、祛痰安神法，补益心脾、消痰安神法。依据病因病机与治法，其用药特点为常用健运脾胃药、善用引经药，并有特殊服药法，为后世提供了有益的参考。

呆病;痰;陈士铎

呆病又称痴呆，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病［1］378。清代初期著名医家陈士铎治疗呆病独具特色，提出“治呆无奇法，治痰即治呆”的治疗法则，并自创转呆丹、洗心汤、逐呆仙丹、启心救胃汤等多首方，至今仍广泛应用于临床。

本文基于陈士铎所著《辨证录》、《石室秘录》两部著作中治疗“呆病”的相关内容，从病因病机、辨证特色、治则治法、用药及服药特殊方法等几个方面，全面分析陈士铎辨治“呆病”特点，希冀对呆病临床治疗有所裨益。

1 病因病机

1.1 病因

陈士铎认为呆病病因有三:新病由于起居失节，久病起于情志久郁，或见因邪祟而得。

1.2 病机

陈士铎认为，呆病新病病机为平素起居失节，胃气损伤，胃中虚火灼津成痰，痰火扰心;呆病久病病机为肝郁胃衰，生痰化火，扰及心神;因邪祟而致者，实因心脾两虚，心神不守，痰迷心窍。本病涉及心、肝、胃、脾等多脏腑，关键病机为脾胃损伤而生痰，痰扰心神而致呆，兹分述病机如下。

1.2.1 起居失节，胃中虚火灼津成痰，痰火扰心 尽管呆病的新病与久病在症状上相类，陈士铎认为二者在病因病机上却有很大不同。久呆常与肝气郁久、生痰化火有关，新呆则与起居失节、胃中虚火灼津成痰相关。如《辨证录》指出:“人有一时而成呆病者，全不起于忧郁，其状悉与呆病无异，人以为有祟凭之也，谁知是起居失节，胃气伤而痰迷之乎”［2］244。陈士铎认为胃中正火为土中之真火，正火“能生土以消食，亦能害土以成痰”。笔者认为，所谓“正火害土以成痰”实为胃中虚火灼津而生痰。因胃主受纳腐熟水谷，若起居失节，胃气受损，胃中虚火内生，胃中水谷不变精而变痰，则痰与火相兼为害，内扰心神。

1.2.2 肝郁胃衰，生痰化火，扰及心神 陈士铎认为，久呆多起于长期情志不畅、肝木克土、胃气虚衰、痰浊内生、蒙蔽心神而致呆。如《辨证录》云:“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁;其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”［2］241－242。

肝气久郁不仅导致木克土而生痰，且易致郁火内生，耗伤肝血，致肝血亏虚，形成肝郁胃衰、生痰化火、痰火扰心的病因病机。如《辨证录》云:“呆病成于郁，郁病必伤肝木，肝木火焚以伤心，则木为心火所克，肝中之血尽燥，而木为焦枯之木矣”［2］243。

1.2.3 心脾两虚，心神不守，痰迷心窍 因呆病者常诉见鬼神之事，似乎此病证因邪祟而生，其实不然。《石室秘录》云:“此等症虽有祟凭之，实亦胸腹之中，无非痰气”［3］319，方用逐呆仙丹。本方以大补心脾、祛心中之痰、重镇安神为主，故笔者认为此病证的病因病机应为心脾两虚、心神不守、痰迷心窍，并非所谓的“痰气积于胸腹”。

2 辨证特色

陈士铎依据呆病的三类病机，临床重视脏腑辨证，其辨证要点大致分为两个方面，首先辨呆病之新久，其次辨脏腑之病位。尤其善于运用脏腑间五行生克制化关系，分析病机及依据呆病“症状”辨析病位和病势。

2.1 辨“呆病”新久

陈士铎认为，呆病的新病与久病在症状表现上并无太大差异，但其病因病机与脏腑病位却不尽相同。呆病新病即“一时而成呆病”者，病因病机为起居失节，胃气损伤、运化失司、痰邪内生、内扰心神，与胃、心关系密切。呆病久病，病因病机为情志久郁，肝木克土，胃气损伤，无以运化，化生痰邪，积于胸中，蒙蔽心神，与肝、胃、心关系密切。故陈士铎认为辨呆病证候之前首先要辨呆病的新久。

2.2 辨脏腑病位及病势

陈士铎善于运用五行生克制化关系进行脏腑辨证。正如《辨证录》凡例所述:“各门辨证，专讲五行生克之理，生中有克，克中有生”。因呆病的关键病机为脾胃损伤，肝与脾胃为相克关系，心与脾胃为相生关系，故在呆病的辨证过程中，陈士铎详述“胃中虚火灼津成痰，痰火扰心”，“肝郁胃衰，生痰化火，扰及心神”，“心脾两虚，心神不守，痰迷心窍”三种病机。

陈士铎辨“呆病”首重症状，如《辨证录》凡例所云:“辨证不辨脉者，以证(同症)之易识也”，故其常于细微症状中剖析脏腑病位及虚实。陈士铎辨治呆病最为独特之处在于根据患者的不同嗜食，辨别脏腑病位或脏腑虚损程度。如喜食“炭”者为肝血亏虚之证，因脏腑五行所属中肝属木，若肝气久郁必然化火，火灼肝血，肝血亏虚而生燥。陈士铎认为“炭乃木之烬”，为木之燥者，呆病者喜食炭，因同气相求。如喜“粪”者为胃气虚衰之证，胃以通为用，以降为顺。饮食入胃化为粪秽，为胃所不喜。若喜胃中所降之物，则由胃气衰所致。陈士铎还以“喜粪”与“食粪”的不同辨别胃气虚衰程度，认为喜粪而不食者为胃气衰，可治;若食粪者则胃气衰极，不可治。

3 治则治法

3.1 治则

陈士铎提出“治痰即治呆”的基本法则，不仅在其医论医案中多有体现，而且对后世医家产生了深远的影响。此外，陈士铎还根据呆病新久提出相应的治则，即“久病宜于火中补胃以消痰，而猝病宜于寒中补胃以消痰”。虽新病与久病治则不同，但陈士铎治呆病总不离一个“痰”字，所采用的治法能够充分体现。

3.2 治法

3.2.1 补胃气、清胃火、消痰安神法 此治法用于胃中虚火灼津成痰、痰火扰心的病机。呆病新病者由胃气虚衰、胃中虚火灼津成痰、痰火扰心而致，治法宜“生其胃气，而佐之消痰之品，则痰迷可以再开，不必竟治其呆也”，方用启心救胃汤。本方遵“猝病宜于寒中补胃以消痰”的治则，用黄连清心火以平胃火，母清则子亦清，天南星消顽痰，其余人参、茯苓、白芥子、菖蒲、神曲、半夏等药补胃气消痰。

3.2.2 健胃通气、祛痰安神法 此治法用于肝郁胃衰、痰蒙心神的病机。陈士铎认为久呆之病始于肝气之郁、终于胃气之衰，由于呆病日久，其肝郁病机与症状早已不显，而尤以胃气虚损而生痰，痰蒙心神为主，故治法为健胃通气、祛痰安神。如《辨证录》云:“呆病之来，其始虽成于郁，然郁之既久而成呆，其从前之郁气，久则尽亡之矣。故但补胃气以生心气，不必又始肝气以舒郁气也”［2］242。方用洗心汤。方中人参、茯神、半夏、陈皮、神曲扶正祛痰，菖蒲、附子引经祛痰，且附子能火中补土、枣仁安神。

3.2.3 补益胃气、滋养肝血、祛痰安神法 此治法用于肝郁胃衰、生痰化火、痰扰心神、肝血亏虚的病机。呆病日久，肝气久郁则耗伤肝血，胃气虚衰，无以运化而生痰，痰扰心神，故治以补益胃气、滋养肝血、祛痰安神，方用转呆丹。方中人参补胃气，白芍、当归、柴胡疏肝养血，天花粉消痰降气、生津润燥，半夏祛逐痰邪，附子火中补土、引经祛痰，菖蒲引经开窍，生枣仁、柏子仁养心安神。

3.2.4 补益心脾、消痰安神法 此治法用于心脾两虚、心神不守、痰迷心窍的病机。脾虚运化失司则生痰，心气不足则心神不守、痰迷心窍。陈士铎认为此证“痰势最盛，呆气最深，若以寻常二陈汤治之，安得获效［3］，方用逐呆仙丹。此方以茯神三两为君，祛心中之痰;人参、白术补益脾气;白芥子、半夏消痰，附子通行十二经，三药相合则“无经不入，将遍身上下之痰，尽行祛入膀胱之中，而消化矣”;丹砂镇魂定魄，加之白薇、菟丝子，陈士铎谓二者“皆是安神妙药”，全方共奏补益心脾、消痰安神之功。

4 用药及服药方法

4.1 用药特色

4.1.1 常用健运脾胃药 根据“治痰即治呆”的思想，陈士铎常以健运脾胃以杜绝痰之来源，如转呆丹、洗心汤、启心救胃汤等方中均用大剂量人参;余如白术、茯苓等药也较常用，君臣配伍，用意相似。

4.1.2 善用引经药 陈士铎善用附子、石菖蒲等引经药，认为附子通行十二经，攻痰逐积，菖蒲能够引药入心经以开窍。

《本草新编》认为，“附子无经不达，走而不守”，陈士铎善于用附子引药入十二经以消痰。如《石室秘录》云:“消痰之药，又得附子引之，无经不入，将遍身上下之痰，尽行祛入膀胱之中，而消化矣”［3］320。需要指出的是，陈士铎认为附子的运用应谨守病机。因附子为大辛大热之药，只可用于久呆之胃土虚衰，胃火不足者不可用于呆病新病胃有虚火者，否则“火以助火，有顷刻发狂而死矣”。

菖蒲能够引药入心经以开窍。《本草新编》中记载，石菖蒲“能开心窍，可为佐使，不可为君药，开心窍，必须君以人参”［4］118，转呆丹、洗心汤、启心救胃汤等治呆病的方剂均用菖蒲，且与大剂量人参配伍使用。

4.2 服药法特色

陈士铎治呆病注重服药法，药后应令病人熟睡，不可惊醒，否则更为难治，此服药法多有记载。如《辨证论》云:“服后必然骂詈，少顷必倦而卧，听其自醒，切不可惊动，自醒则全愈，否则止可半愈也”;“药后必熟睡，听其自醒，切不可惊醒，反至难愈也”［2］242，244。

此外，陈士铎还多次提到服药时需“动其怒气”的情志疗法，但文中并未做过多解释，笔者也未能理解其缘由，今后尚需结合其学术思想进一步探讨。

综上所述，陈士铎善于以呆病新久和症状表现进行脏腑辨证，认为本病与心、肝、胃、脾相关，其关键病机为脾胃损伤而生痰，痰扰心神而致呆。陈士铎治呆病以祛痰为主，常用健运脾胃药以杜绝痰之源，善用引经药以祛除既生之痰。陈士铎还提出药后熟睡等特殊服药法，并将其作为判断呆病治愈与否的标准，值得后世借鉴与参考。

［1］方药中，邓铁涛，等.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1986.

［2］清·陈士铎.辨证录［M］.王永谦，等点校.北京:人民卫生出版社，1989.

［3］清·陈士铎.石室秘录［M］.王树芬，裘俭，整理.北京:人民卫生出版社，2006.

［4］清·陈士铎.本草新编［M］.柳长华，徐春波，校注.北京:中国中医药出版社，1996.

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:1006－3250(2015)12－1494－02

2015－01－19

中国博士后基金项目(2014M561159)－基于数据挖掘方法探讨古今医案中癫痫从痰论治规律研究

周亚男(1984－)，女，河北保定人，医学博士，在站博士后，从事中医神志病从痰论治的理论研究。