高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院血液净化科，辽宁 丹东 118200）

IgA肾病的临床治疗分析

高 华

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院血液净化科，辽宁 丹东 118200）

目的探讨IgA肾病的临床治疗。方法结合病例对IgA肾病的临床治疗加以分析。结果该患者经过积极治疗，患者的蛋白尿呈现持续阴性，尿红细胞持续消失，症状完全缓解，随访3年未复发。结论IgA肾病临床表现多样，疾病进速差异大，具体病因尚不清楚，现代医学尚无有效的治疗手段，只有具体情况具体分析，采取相应的治疗措施。

IgA肾病；治疗；呼吸道感染；分析

IgA肾病指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积所引发的临床症状以及病理变化情况[1-2]。是我国常见的肾脏病，占原发性肾小球肾炎的20%～40%，长期观察提示有30%～40% IgA患者在疾病开始后的20年内进展至终末期肾功能衰竭[2]。无论从发病机制还是从临床病理角度看，IgA肾病临床表现多样化，组织学形态改变轻重不一，预后相差甚远[3]。本文结合病例，对IgA肾病的临床治疗加以分析。

1 资料与方法

1.1 病历摘要：患者男性，23岁，反复肉眼血尿6个月，均于感冒后出现。无腰痛、无发热，无尿频、尿急、尿痛及泡沫尿，亦无眼睑及下肢水肿，无明显消瘦及外伤史。就诊当地医院查尿常规隐血（+++），尿红细胞满视野，尿蛋白（-），血常规、肝功、肾功、血离子、血糖、血脂均未见异常，乙肝两对半为阴性。

查体：T 36.8 ℃，P 80次/分钟，R 22次/分钟，BP 125/80 mm Hg，神志清楚，自动体位，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及双下肢无水肿，心率80次/分钟，心率正常，无杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，脊柱、四肢无畸形，活动自如。

1.2 方法

1.2.1 病例的临床特点及鉴别诊断：该病例的临床特点为年轻男性，以血尿为主要表现，其血尿与呼吸道感染相关，无发热及尿路刺激症状。

血尿常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、泌尿系结石、泌尿系统肿瘤、泌尿系炎症、泌尿系结核等，也可见于遗传性肾病如Alport综合征及薄基底膜肾病、溶血尿毒症综合征等。

1.2.2 根据病史、症状和体征，为明确临床诊断所做检查：为明确诊断，应先做尿红细胞形态学检查以鉴别血尿是肾小球源性还是非肾小球源性。为明确原发性肾小球疾病或继发性肾小球疾病还需做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血离子、抗“O”、类风湿因子、急性期反复蛋白、补体、抗核抗体系列、肝炎标志物、肾超声及肾穿刺病理活检等检查。该患者肾活体组织检查病理为IgA肾病。

1.2.3 IgA肾病的诊断标准[4]：年轻患者出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能，确诊有赖于肾活体组织检查的免疫病理检查，并结合临床排除链球菌感染后急性肾小球肾炎、非IgA系膜增生性肾炎、薄基底膜肾病、继发性IgA肾病沉积为主的肾小球疾病如过敏性紫癜性肾炎、慢性酒精性肝病、狼疮性肾炎等。

该患者有与上呼吸道感染相关的发作性肉眼血尿，反复发作，无皮疹、饮酒史，无关节炎、结膜炎等表现，尿中异性红细胞＞80%，抗核抗体系列阴性，HLA-B27阴性，肾活检示IgA肾病，故可以诊断为IgA肾病。

1.2.4 治疗：控制感染：患者有反复发作的上呼吸感染后发作性肉眼血尿，故在上呼吸道感染时应积极抗感染治疗。单纯性血尿治疗：无特殊治疗，需定期复查，并避免过度劳累和感染，避免使用肾毒性药物。

2 结 果

该患者经过积极治疗，患者的蛋白尿呈现持续阴性，尿红细胞持续消失，症状完全缓解，随访3年未复发。

3 讨 论

IgA肾病又称Berger病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因，主要特征是反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，免疫病理表现为系膜区有IgA沉积或以IgA为主的免疫复合物沉积。好发于儿童和青少年，男性多见，起病前常有上呼吸道或胃肠道感染[5]。根据IgA肾病的临床特征，分为以下4种情况给予相应的治疗措施[6]：①偶然发现轻微尿检异常的IgA肾病患者：部分IgA肾病患者，至少在疾病早期阶段可以自发缓解；但大约有30%的患者可能进行性发展。因此，对于孤立性尿检异常的IgA肾病患者需要长期、规律的随访。②呈典型临床表现的IgA肾病患者：IgA肾病的典型临床表现为镜下血尿、显著但非肾病综合征性的蛋白尿、高血压以及不同程度的肾功能损害。蛋白尿的程度、高血压以及肾小球率过滤（GFR）是选择治疗措施的关键性决定因素。蛋白尿的程度是判断疾病预后最强有力的预测因素。大多数研究[7-8]认为蛋白尿＞1 g/d增加患者肾功能衰竭进展的风险；而部分研究[9]则认为蛋白尿＞0.5 g/d，肾功能衰竭进展的风险即明显增加。未得到理想控制的高血压以及GFR下降均增加疾病进展的风险。此外，根据IgA肾病牛津分型，急性病理改变如系膜细胞增生、内皮细胞增生以及慢性病理改变如肾小球硬化、肾小管间质纤维化等均影响疾病预后。对于典型临床表现的IgA肾病患者，优化支持治疗是最基本的治疗措施。具体的支持治疗：①控制血压、ACEI及ARB类药物使用、控制蛋白摄入，除非控制血压必须需要，避免二氢吡啶类钙通道阻滞剂的使用；支持治疗。②限制钠盐摄入、控制液体摄入、控制代谢综合征、禁烟、控制血压、碱化尿液、降低尿酸。对于抗血小板聚集以及抗凝药物的使用，目前暂无相关指南推荐；但有研究[10]报道提示使用双嘧达莫75 mg，3次/天，或华法林将PT-INR维持在1.3～1.5 mg可能使IgA肾病患者受益。对于较长时间随访（3～6个月），仍然蛋白尿＞1 g/d且GFR＞50 mL/min的IgA肾病患者，建议给予6个月的糖皮质激素治疗。环磷酰胺以及吗替麦考酚酯对IgA肾病的治疗效应，目前尚不确定。许多回顾性研究[11]提示环磷酰胺对IgA肾病患者受益。此外，研究中提示吗替麦考酚酯能够降低蛋白尿、稳定肾功能。但在比利时以及美国对高加索人的研究[9]中没有发现马替麦考酚酯具有类似的治疗效应。因此，对于IgA肾病患者，除非患者呈急进性肾炎或者血管炎的临床表现，目前暂不推荐使用免疫抑制剂联合治疗。当IgA肾病患者GFR＜30～50 mL/min、血肌酐水平＞2.5～3 mg/dL，疾病进展通常难以逆转。目前仅主张给予综合支持治疗措施。③呈非典型临床表现的IgA肾病患者：对于临床表现为急性肾损伤的IgA肾病患者，如果患者肾功能长时间未能恢复，需要进行重复肾活检，以将肾小管坏死与新月体或坏死性肾炎相鉴别。肉眼血尿超过10 d、老年、基线水平的GFR下降等临床参数提示患者急性肾损伤可能难以完全恢复。对于呈急进性肾炎或肾病综合征临床表现的IgA肾病患者，需要参考急进性肾炎或者肾病综合征的治疗方案，给予免疫抑制剂治疗。对于继发于慢性肝病、炎症性肠病等其他疾病的继发性IgA肾病患者，主要是治疗原发疾病。本文病例即治疗原发疾病后好转。④肾移植后IgA肾病复发的患者：目前尚无药物能防止肾移植后IgA肾病复发。一旦患者IgA肾病复发，主要是接受相关的优化支持治疗措施。

总之，IgA肾病临床表现多样，疾病进速差异大，具体病因尚不清楚，现代医学尚无有效的治疗手段，只有具体情况具体分析，采取相应的治疗措施。

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