李发枝教授辨证技巧赏析*

2015-01-24牛文鸽陈海燕

中医研究 2015年10期

关键词：方证仲景病证

金杰，牛文鸽，陈海燕

(河南中医学院第一附属医院郑州 450000)

李发枝教授辨证技巧赏析*

金杰，牛文鸽，陈海燕

(河南中医学院第一附属医院郑州 450000)

李发枝教授临床常通过辨病辨证结合，辨主症，辨方证，以方试证等方法综合运用的辨证方法指导临床诊断，使临床诊断准确、简洁、易于掌握，值得后学者研究学习。

李发枝；辨证技巧；中医师；咳嗽/中西药疗法；医案

《临证指南医案·凡例》中指出：“医道在乎识证、立法、用方。此为三大关键……然三者之中，识证尤为重要……若识证不明，开口动手便错矣。”[1]故辨证准确是临床取效的前提，李发枝教授是河南中医学院第三附属医院教授，主任医师，硕士研究生导师，国家级名老中医，曾任河南中医学院金匮教研室主任，对仲景学说深有研究，临证尤以识证准确见长，笔者曾有幸侍诊李师，收益良多，兹将李师临床辨证技巧简述如下，与同道互参。

1 辨病辨证结合

1.1 中医病证结合

已故著名中医学家岳美中教授在上世纪60年代初就提出，辨病辨证相结合是既抓住了疾病的基本矛盾同时又兼顾到从属矛盾，是更合理的诊断方法[2]。李发枝教授治学仲景学说30余年，对此更是深有体会。他认为辨病辨证相结合，在仲景学说中就有很好体现。以黄疸病为例，仲景认为其发病的主要原因在于“黄家所得，从湿得之”，这应是该病的基本矛盾，因此，祛湿就是该病的基本治疗大法，这是辨病层面。具体到病人因体质、季节等等的不同，而会有湿重于热，热重于湿，湿热并重等的不同，治疗亦要相应有所区别，这就是辨证，它更好的照顾到患者的临床具体病情，更具针对性，突出特殊矛盾，这种辨病辨证相结合的诊断方法既保证了诊断的基本方向，又有利于具体病情，是原则性和灵活性的结合，应该是更符合临床实际，更合理的。再如，痰饮病，仲景在明示基本治疗大法是“病痰饮者，当以温药和之”，这是基本治则，由此推断其基本病因应该是阳虚水停，这是辨病，针对患者具体病情仲景又根据在脾在肾不同，治疗有治脾治肾的区别，治脾用苓桂术甘汤，治肾用肾气丸，依据这一基本治则所制方剂至今仍有效地指导着临床实践。

1.2 中西医病证结合

近年来在防治艾滋病及对西医院病人会诊工作中，李发枝教授接触到较多西医诊断较为明确的病人，但这部分病人有些能找到中医相对应的病名，相当比例的病人难以找到恰当的相应中医病名。从临床实际出发，李发枝教授采取了西医病名与中医辨证相结合的办法，经临床验证，这种方法既有利于学术交流，又能提纲挈领地指导临床实践，很有利于临床工作。如生殖器疱疹，尖锐湿疣，李师经过多年实践，大量病例总结，认为多属气虚不升，湿热下注，以王清任黄芪赤风汤加味治之，临床疗效显著。[3]再如对于西医痛风病，李发枝教授经过多年观察总结，发现其多表现为湿热证，选用当归拈痛汤加减治疗，效果较好。因为这一规律是长期临床观察总结所得，又经临床验证，故具有较好的稳定性。所以，对于学习者来说，在临床中，可以使之简化为西医某病，直接对应有相应的处方，当然具体到不同病人，还要依病情进行加减，这也体现了如同中医病证结合一样的原则性和灵活性，可以使临床诊断变得更为简洁，准确率大为提高，很值得学习效仿。李师认为，此种证型规律的总结有3点非常重要：1.要以长期临床、大量病例为基础。2.对证的概括要准确恰当。3.经临床验证切实有效。由于西医病名诊断较为明确，因此，这种病证关系的对应具有较好的稳定性，以局方藿香正气散为例，原用治外感风寒，内伤湿滞证，类似于西医胃肠型感冒，虽然是古代方，但此中医的证型在现今夏秋季节仍大量存在，并具有较为稳定的病证对应关系，故至今仍为临床常用的有效药物。

2 善抓主症

在临床工作中，患者的临床表现是复杂多样的，怎样从这些繁复的症状中把握病机是非常重要的，也是非常困难的。李发枝教授经过多年临床探索，总结出抓主症，参照兼症的辨证方法，经临床证明具有执简驭繁、简洁准确的优点。比如李师认为复发性口腔溃疡多为湿热为患，治疗应以甘草泻心汤加减。复发性口腔溃疡就是临床常见的一个重要主症，患者就诊主诉可能有面部痤疮，关节炎，脱发等不同，但只要伴有复发性口腔溃疡，多表现为湿热证，治疗就以甘草泻心汤为主方，参以其他兼症加减化裁。如患者表现为面部痤疮者，常加荆芥、防风、地肤子、土茯苓等；若为多发性关节炎，表现为周身关节疼痛、畏寒者，常加黄芪、白术、防己、制川乌等；表现为脱发者，常加当归，并加重党参用量以益气养血。李老师有时也会以临床体征为主症，部分患者表现为胃脘两胁痞塞、胀痛、疼痛拒按，此类患者可见于西医之急慢性胆囊炎、胆结石、胃炎等，此时李师常结合触诊，若伴脘腹、胀疼痛拒按，常以大柴胡汤为主方加减治疗。原文出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇，“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。李师认为，此类病证疼痛拒按就是主症，就是使用大柴胡汤的依据，而辨证加减，则是针对患者病情的进一步细化。所以李师临床病案常非常精练，寥寥数语，即点明病机，确定治法方药，兹举数例。

病案举例1 患者，女，28岁，2013年8月8日初诊。主诉：咳嗽，吐白痰15 d。现病史：半月前上感后出现发热，咽痛，咳嗽，吐痰，经用中西药物治疗上感咽痛症状消失，仍时咳嗽、吐白痰，纳食睡眠二便如常。舌淡红，苔黄腻，脉弦细滑。既往有复发性口腔溃疡，易外感。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：外感咳嗽，证属湿热蕴肺证。治则：清热宣肺除湿。方选甘草泻心汤加减。处方：清半夏 30 g，黄芩 10 g，黄连 3 g，干姜 12 g，党参 15 g，麻黄 10 g，款冬花 12 g，甘草 30 g。7剂，水煎服，每天1剂。二诊，服上方后咳嗽咯痰大减，原方继进7剂而愈。

按本患有复发性口腔溃疡，李师认为系内有湿热为患，故以甘草泻心汤为主方，新近外感，咳吐白痰，故加麻黄、款冬花宣肺、化痰、止咳。辨证思路清晰，方药对证，故疗效迅捷。

病案举例2 患者，女，50岁，2014年05月12日初诊。主诉：上腹胀痛(胃炎伴息肉)2 a。现病史：发作性上腹胀痛，每于饱食后加重，曾在外院查胃镜，提示：慢性胃炎伴息肉。刻诊：上腹胀痛，胃脘部痛明显，口苦，纳食睡眠二便如常。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性胃炎伴息肉。中医诊断：胃脘疼，证属肝胃郁热。治则：疏肝和胃泻热。方选大柴胡汤加减。处方：柴胡 20 g，黄芩 10 g，清半夏 20 g，枳实 10 g，白芍 20 g，蒲公英 30 g，丹参 15 g，檀香 3 g，砂仁 10 g，甘草 12 g。7剂，水煎服，每天1剂。二诊，患者服药后症减，伴便秘，加乌梅 15 g，大黄 6 g，再服14剂而愈。

按本患胃脘触痛明显，据此李师诊断为肝胃郁热证，故以大柴胡汤为基础方，另伴上腹胀痛，故加丹参饮，蒲公英理气清热和胃止痛。二诊因患者伴有大便秘结，故加大黄泄热通便，大便通畅有利于郁热的祛除，故疗效显著。

事实证明这种辨主症的诊断方法，可以使临床诊断更加简洁清晰，易于掌握和重复推广，后学者可以在掌握上述常用方法后，在临床中进一步去观察总结。

3 辨方证

已故著名经方派大师胡希恕教授曾指出，方药的适应症简称方证，某方的适应症，即为某方证，辨方证是六经八纲辨证的继续，是辨证的尖端[4]。以伤寒六经辨证为例，若患者表现为恶寒，头痛，脉浮，可以辨为太阳病，但若要确定处方，则显过于笼统，太阳病方子很多，上述辨证还不能相互区分开。若进一步细审病情，患者另伴汗出恶风等情况，就基本可以确定为桂枝汤证了，辨证到此也基本到位了，但若是理论精深，经验丰富的医生，还会进一步询问病情。若患者既往有慢性长期咳喘病史，此次遇寒引发，除恶寒、汗出、脉浮外，尚有咳喘病状，这就是桂枝加厚朴杏子汤证，若伴有颈项强硬，拘急不适就是桂枝加葛根汤证，再结合患者年龄、性别、体质、发病季节再对处方、用量作对应的调整，这就是非常精确的辨证了。李发枝教授长期治学仲景学说，不但在六经辨证中善用辨方证的方法，在内伤杂病的辨证中也常用辨方证的辨证方法，不过在临床具体应用中，不像上述辨证过程中叙述的那样条理化，而是言简意赅，短短数语，即可确定证型开具处方。如对上肢麻木患者，伴颈项拘急不适，即可确定用黄芪桂枝五物汤加葛根；再如失眠患者，结合过度用脑病史，多使用归脾汤加减；腰椎病由久站久坐所致者，认为多属久坐伤气，脾主四肢肌肉、束骨利关节，脾虚约束无力则腰痛、肢困、乏力，治疗常以补中益气汤加味。当然这里虽然说的是辨方证，但其中亦结合了辨病辨证结合，辨主症与辨兼症，这些诊断方法的相互结合应用，既有利于主要证型或方证的确定，又有利于与疑似病证的鉴别，使临床诊断更加精确而简洁。

4 以方试证

临床工作中尚有少数病人，虽经详细问诊，精心辨证后，仍不能很肯定地确诊为某证或某方证，或是两证疑似之间，遇此情况，曾见李老师使用以方试证的方法，虽稍显无奈，但仍不失处理临床实际问题的一种方法。

病案举例患者，男，64岁，2013年12 月28日初诊。主诉：反复咽部、舌体、龟头、肛门溃疡5 a。现病史：5 a来咽部、舌体、龟头、肛门反复溃疡，溃疡粟米至黄豆大小不等，疼痛剧烈。曾患类风湿性关节炎，行左膝关节置换术。纳食睡眠二便如常。舌紫暗，苔白厚腻，脉弦滑。西医诊断：白塞氏病？中医诊断：狐惑病,证属湿热侵淫。治则：清热解毒利湿。方选大黄黄芩黄连泻心汤加减。处方：大黄 6 g，黄芩 10 g，黄连 10 g，五倍子 10 g，薄荷 6 g，黄柏 12 g。颗粒剂，1剂。嘱患者当天下午冲服半量，次晨再冲服半量然后来诊。患者服1次药溃疡疼痛即大减，后以此方继服14剂而愈。

按此患李师虽经详细询问病情，悉心辨证，感觉为实热(毒)为患，是大黄黄芩黄连泻心汤证可能性大，但口腔溃疡确属湿热为患属甘草泻心汤证者为多，兼此患者舌苔白厚腻，故难完全排除。故先以前方以方测证，若方证相合，一剂即知。服获效后方证即已明确，故原方继进病告痊愈。

试证法的应用较少，李师一般掌握如下原则：1.若基本确定为某一证型，则支持证据不够完全确诊，但可能性比较大。2.若为两证疑似，则所试证型诊断靠前，可能性大。3.试方多用1剂药，对证则症减，至少不致加重，否则为不对证。

虽然目前现代医学有多种先进仪器设备辅助诊断，但临床仍有不少病例，诊断不明。同样，中医虽然有多种辨证方法，对部分疑难病例，诊断仍有一定困难。因此，相互学习、综合应用、不断提高诊断水平是临床诊疗工作中至关重要的任务。

[1]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1997:2.

[2]岳美中.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2000:3-15.

[3]徐立然，郭会军.李发枝治疗艾滋病经验集[M]．郑州:中医农民出版社,2013:15.

[4]冯世纶.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社,2007:27.

(编辑张大明)

1001-6910(2015)10-0045-03 ·名师高徒·

R249.2

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.22

陈海燕，副主任医师，c159362@126.com