和丽红，唐 彦

(1.华坪县中医医院，云南 华坪 674800； 2.云南中医学院，云南 昆明 650020)

运用经方时方辨治小儿肠系膜淋巴结炎

和丽红1，唐 彦2

(1.华坪县中医医院，云南 华坪 674800； 2.云南中医学院，云南 昆明 650020)

就小儿肠系膜淋巴结炎的病因病机及辨证论治进行分析，探讨经方时方在辨治本病中的运用，为临证合理使用经方时方治疗小儿肠系膜淋巴结炎提供参考。

肠系膜淋巴结炎/中医药疗法；小儿；升降散/治疗应用

肠系膜淋巴结炎是儿科常见多发病，常因上呼吸道感染而诱发，或继发于胃肠道炎症之后，临床症状以腹痛为主，可伴有发热，咳嗽，呕吐，腹泻或便秘等[1]。其病理主要是致病原及其毒素随血液循环进入体内，毒素蓄积于肠系膜淋巴结而引发炎症改变。西医常规予抗感染、解痉止痛等处理，但疗效尚不理想，部分患儿病程迁延或反复发作，影响生活质量及生长发育。有研究发现，本病已成为小儿再发性腹痛最常见的原因，也是5岁以上儿童急性腹痛的主要原因[2-3]。肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴，笔者在阅读文献及临证过程中发现，通过辨证和辨病相结合，合理运用药少而精的经方与灵活多变的时方，或单投，或合用，或师其法而随证加减治疗本病，每能收到较好的疗效，故不揣鄙陋，略述如下。

1 病因病机

根据小儿肠系膜淋巴结炎的临床表现可分为急性期和慢性期。急性期多因小儿脏腑娇嫩，肺脾不足，易感时行邪毒，不仅使肺卫失宣，邪毒聚于咽喉，出现发热，喉核肿大或溃烂，还可致脾胃运化失健，引起脾胃肠气血失和，中焦停滞，积滞内生，聚湿生痰，痰湿食互结，聚于腹部，形成痰核(淋巴结肿大)，致气血运行受阻，不通则痛，出现腹痛腹或恶心呕吐等症状。正如《幼幼集成·腹痛证治》指出：“夫腹痛之证，因邪正交攻，与脏气相击而作也。”而在慢性期，导致病程迁延的原因主要有三：一则患病后过用寒凉之品(包括药物及饮食)，损伤脾阳，内生寒湿，阴寒内盛而腹痛不休。二则饮食不节，恣食肥甘厚味及辛辣香燥，胃肠积滞，日久化热，使气机不利，腑气不通而致腹痛。三则素体脾胃虚弱，患病后正气受伐，中焦虚寒，内失温养，不荣则痛，故腹痛绵绵。

总的来看，本病起因多由外感引发，病机以脾胃失健，中焦气机失畅，不通则痛或不荣则痛为主，痰核是其主要病理产物，病位在脾及胃肠。饮食不当虽不是直接的致病因素，却可成为症状加重或病情反复的重要因素。在急性期，病性以邪实为主，以肺胃热盛及胃肠热结证较为常见。而在慢性期，既可为实，也可为虚或虚实错杂，以痰凝气滞、饮食积滞和脾胃虚寒证最为常见。

2 辨证论治

本病的治疗，以“通”字立法，随证治之。如《医学真传》所述：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”在急性期，其治重在祛邪疏导，以解毒散结，行气止痛为要；在慢性期，根据病之虚实，治以化痰散结，行气止痛或温中补虚，缓急止痛。

2.1 肺胃蕴热

主证：喉核赤肿，甚至溃烂化脓，壮热不退，腹痛腹胀，心烦口干，口气臭秽，纳差，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉数。

治法：清泄肺胃，解毒散结。

方药：升降散合枳实芍药散加减。

升降散出自清代温病学家杨栗山《伤寒温疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成。僵蚕辛咸性平，善能升清散火，清热解郁。蝉蜕甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达。肺胃蕴热当“火郁发之”，二药配伍，可透达郁热，清咽利喉。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。《新修本草》载：“主心腹结积……下气破血……除风热，消痈肿。”大黄苦寒降泄，以其清热泻火，使里热下趋而解，四药相伍，切中肺胃蕴热的病机。另有枳实、芍药行气散结，和血止痛。若有饮食积滞，以山楂、神曲、麦芽、鸡内金消食化积；呕吐明显，可加竹茹、半夏和胃止呕。

2.2 胃肠热结

主证：腹痛，脘腹胀满，心烦欲呕，食欲不振，大便秘结或溏滞不爽，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：通腑泻热，解毒散结。

方药：大柴胡汤加减。

本方以大黄、枳实内泻热结，黄芩清热燥湿，芍药缓急止痛，并与枳实相伍调和气血，半夏化痰散结，降逆止呕。柴胡在此是调畅气机，量不宜大。而生姜不可少，不单和胃止呕，还能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，具有载药上行以和胃气的作用。全方配伍，使热结得下，枢机畅利。腹痛明显可加延胡索、郁金以加强行气止痛之功；腹胀可加厚朴、木香；若B超示肠系膜肿大淋巴结数量多，可酌加蒲公英、连翘清热解毒，消肿散结。尤其连翘被称为“疮家圣药”，《日华子本草》谓其可“通小肠……治疮疖”，宜重用。

2.3 痰凝气滞

主证：腹痛时作，咽部不适，有异物感，大便不调，舌淡红苔白或白腻，脉滑。

治法：化痰散结，行气止痛。

方药：半夏厚朴汤合四逆散加减。

本方重用半夏化痰散结，降逆和胃。厚朴行气燥湿，消积除满。枳实下气破结，化痰除痞。芍药缓急止痛，佐柴胡、苏叶以宣通郁气。茯苓健脾利湿，生姜辛温散结，甘草调和诸药。苔腻纳少可酌加苍术、草果以运脾化湿；若食生冷或腹部受寒使腹痛加重，可加乌药、高良姜以温中散寒；腹痛日久可加九香虫以温通散滞，行气止痛。

2.4 饮食积滞

主证：起病前后有伤食史，脘腹胀满疼痛，纳差，口气臭秽，大便秘结，咽红，舌红，苔腻，脉滑实。

治法：消食化积，行气止痛。

方药：保和丸合枳实芍药散加减。

本方以神曲、山楂、莱菔子消食化积，陈皮、半夏行气化滞，和胃止呕。茯苓健脾利湿，重用连翘清热散结，枳实、芍药行气散结，和血止痛。若食积化热，大便不通，加大黄、黄连清热通腑。喉核肿大者酌加浙贝母、白芷、蒲公英以解毒散结消肿。

2.5 脾胃虚寒

主证：腹痛缠绵，时作时止，喜温喜揉，面色少华，神疲懒言，食少纳呆，或食后腹胀，大便溏薄或便秘，舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：温中补虚，和里缓急。

方药：小建中汤加减。

本方以甘温质润之饴糖温补中焦，缓急止痛，因慢性期多无表证，以肉桂代桂枝以温通经脉，散寒止痛。白芍养营阴，缓急止痛。少佐干姜温胃散寒，大枣补脾益气，炙甘草益气和中，调和诸药。伴呕吐者加丁香、吴茱萸温中止呕；脾虚而兼气滞者，加用厚朴、木香行气；食欲欠佳者加鸡内金；腹痛甚者加椒目以散寒除湿，下气散结。

3 验案举例

例1 患者，女，5岁，2013年7月5日初诊。主诉：发热、咽痛3 d。现病史：患儿3 d前出现发热、咽痛，在社区诊所治疗，诊为急性扁桃体炎，予阿莫西林、蒲地兰口服，热仍不退，咽痛不减，且出现腹痛，而来我院就诊。发热，咽喉疼痛，吞咽不利，偶咳，腹痛腹胀口臭，尿黄便结，舌质红，苔薄黄，脉数。查体：体温38.7℃ ，咽充血，双扁桃体Ⅲ度大，可见黄白色脓点，心肺无特殊，腹胀，脐周压痛，无反跳痛，舌质红，苔黄腻，脉数。血常规：WBC11.5×109/L， N 72.44%，L 20.92%，M 6.68%，腹部B超示：肠系膜多发淋巴结声像。西医诊断：1.化脓性扁桃体炎，2、肠系膜淋巴结炎。中医诊断：1.乳蛾，2.腹痛，证属肺胃蕴热。治以清泄肺胃，解毒散结。以升降散加味。处方：僵蚕9 g， 蝉蜕6 g，姜黄6 g，炒大黄(后下)4 g，桔梗6 g，连翘9 g，枳实9 g，白芍9 g，生甘草6 g。2剂水煎服，1 d 1剂。药后体温退至37.4℃，咽痛、腹痛俱减，口臭除，扁桃体脓点减少。原方去大黄，再服2剂，体温正常，余症悉平，病情告愈。

按 咽喉为肺胃之门户，患儿素体肺胃蕴热，外邪循口鼻入侵肺胃二经，内外合邪，搏结于咽喉，故有咽喉红肿。外邪经入侵胃肠，致气机阻滞，腑气不通，血运不畅，则腹痛。取升降散升清降浊，疏散蕴热，加桔梗、连翘利咽消肿，枳实配芍药可调和气血之滞，全方表里兼治，给外邪以出路，气血得以调畅而病除。

例2 患者，女，6岁，2014年6月22日初诊。主诉：腹痛1周。现病史：1周前因发热，咽痛伴腹痛在外院就诊，诊断为“急性化脓性扁桃体炎，肠系膜淋巴结炎”，在该院门诊予“五水头孢唑啉钠、喜炎平”静滴4 d，发热消除，咽痛减，但仍有腹痛，要求中药调治。腹痛明显，呈阵发性，恶心呃逆，心烦纳少，进食后腹胀，大便3日未行。查体：口唇红，咽红，双扁桃体Ⅱ度大，腹稍胀，脐周及右下腹压痛，无反跳痛，舌质红，苔黄腻，脉数。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛，证属胃肠热结，气滞不行。治以通腑泻热，解毒散结，方以大柴胡汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩9 g，炒大黄4 g(另包后下)，半夏12 g，枳实9 g，白芍15 g，连翘9 g，竹茹6 g，僵蚕6 g，姜黄6 g，神曲9 g，生姜2 片，甘草3 g。3剂，水煎服，1 d 1剂，并嘱有大便后大黄不用。2剂后腹痛腹胀明显减轻，无恶心，大便已解。原方去大黄，黄芩、连翘、枳实减为6 g，半夏、白芍减为9g，再服2剂腹痛消失，诸症平。

按 患儿扁桃体炎并发肠系膜淋巴结炎，虽经西医抗感染治疗咽部症状得以控制，但腹痛不减，结合其大便3日不解，腹胀，恶呕，口唇红，心烦，舌红苔黄腻等主证，一派胃肠积热之象，故以大柴胡汤内泻热结，其中生姜不可少一则和胃止呕，二则以其辛散制约大黄峻下之力，仍合用僵蚕、姜黄、连翘以清解余邪，有利于肿大淋巴结的消散。

例3 患者，男，4岁，2014年10月19日初诊。主诉：阵发性腹痛半月余。现病史：半月来无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，时作时止，晨起咽部不适，爱清嗓，偶有咳嗽，胃纳一般，喜食水果冷饮，大便正常。查体：面色欠润，口唇不红，咽微红，双扁桃体Ⅰ度大，腹软，脐周压痛，未触及包块，无反跳痛，舌质淡红，苔白，脉细。腹部B超示：肠系膜多发淋巴结声像。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛，证属痰凝气滞。治宜化痰散结，行气止痛，以半夏厚朴汤合四逆散加减。处方：姜半夏9 g，炒厚朴6 g，枳实6 g，白芍9 g，柴胡6 g，苏叶9 g，茯苓9 g，射干9 g，桔梗6 g，九香虫6 g，生姜2片，甘草4 g。3剂，1 d 1剂，水煎服。3剂后复诊，患儿腹痛及咽部不适明显减轻，效不更方，原方再予2剂巩固调理。

按 患儿嗜食生冷，致脾胃受损，中阳不运，痰湿内生，气失调畅，痰气交阻，结于咽喉，则咽喉不利，结于腹部，形成痰核，则腹痛。半夏厚朴汤行气开结，降逆化痰；桔梗、射干清利咽喉，四逆散中柴胡行气疏肝，枳实下气破结，芍药缓急止痛，更有九香虫温通散滞，诸药合用，痰消结散，气机得以调达，咽喉及腹部症状消除。

例4 患者，男，7岁，2014年12月11日初诊。主诉：反复腹痛2月余。现病史：2月来患儿诉腹部疼痛不适，隐隐作痛，进食生冷或饱餐后疼痛明显，易汗出，大便成粒状，2～3 d一行。查体：其形体瘦长，面色不华，腹壁扁平，脐周轻压痛，无包块，舌质淡红，苔薄白，脉细。腹部B超示：肠系膜多发淋巴结肿大。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断，腹痛，证属脾胃虚寒，治以温中补虚，缓急止痛，以小建中汤加减。处方：肉桂6 g(打粉，冲服)，白芍20 g，干姜9 g，苍术6 g，炒麦芽12 g，红枣12 g，饴糖20 g，炙甘草4 g。3剂，水煎服，1 d 1剂，嘱忌生冷。3剂后复诊，诉腹痛好转，饱餐后偶有不适，汗出减少，大便日行1次，舌质淡红，苔薄白，脉细。患儿中阳渐复，在原方基础上加减，处方：肉桂4 g(打粉，冲服)，白芍15 g，干姜6 g，炙甘草4 g，红枣12 g，饴糖15 g，苍术6 g，炒麦芽12 g。继服5剂后，诸症渐平，面色渐华。

按 患儿素体中阳不足，脾胃运化失司，气虚中寒，胃肠失于温煦，不营则痛，不温则痛；因气虚推动无力，故大便难；其面色不华，易汗，舌淡苔薄，脉细为营卫不和之象。故以小建汤甘温补中，以饴糖益脾气养脾阴，温补中焦，其与芍药合用既酸甘化阴，又缓急止痛。用肉桂而不用桂枝是取其散沉寒，通经脉之功。干姜、苍术温运中阳，全方配伍，使中阳建，营卫和，化源充，则痛止便调，全身情况明显改善。

4 体 会

小儿肠系膜淋巴结炎虽多有外感史，并主要依靠腹部彩色多普勒超声检查发现其肿大淋巴结作出临床诊断，但并不能因此就囿于解毒散结，而是应当合理运用中医的思维模式来对其辨证论治，把握三因制宜、灵活辨证、随证施治的特点，只要能契合病机，不论经方时方，或加减，或化裁，或随证组方，都符合仲景“随证治之”的辨证论治精神，定能取得满意疗效。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1362-1363.

[2]何金巧.小儿肠系膜淋巴结炎与小儿再发性腹痛关系的临床分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(33): 64-65.

[3]Dinu CA,Moraru D.The etiological aspects of acute abdominal pain in children[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2011,115(4):1018-1023.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)10-0029-04 ·临床报道·

R725.7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.14

唐彦，副教授，ytyj0812@126.com

2015-03-04

和丽红(1965-) ，女(纳西族)，主治医师，研究方向: 小儿肺脾病证的中医证治研究。