刘玉彩

首都医科大学附属北京天坛医院 北京 100050

脊髓神经鞘瘤是椎管内最常见的肿瘤，其好发部位以髓外硬膜下为主，而发生在髓内的神经鞘瘤临床罕见，根据文献统计其发生率仅占原发性髓内肿瘤的0.3%～1.5%［1］。髓内神经鞘瘤的临床特点与髓外硬膜下神经鞘瘤及常见髓内肿瘤有所不同，因此其围手术期护理措施也应有所区别［2］。髓内神经鞘瘤手术危险性较大，因此做好围手术期护理，对促进患者康复具有重要意义。我科2005－12—2013－12收治经术后病理证实的髓内神经鞘瘤11例，经积极手术治疗及完善的护理均取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男9例，女2例；年龄29～61岁，平均43.7岁；病程1～10a，平均4.1a。经手术及术后病理证实为脊髓髓内神经鞘瘤，其中颈段6 例，胸段3 例，颈胸段2例。

1.2 临床表现本组病人均表现不同程度的感觉、运动障碍。局部痛或神经根性痛症状9例，运动障碍7例，感觉异常8例。体征：浅感觉减退6例，深感觉均正常；双下肢肌萎缩1例；肌力改变7例，肌力Ⅲ～Ⅳ级；双下肢肌张力增高4例。浅反射均正常，深反射亢进3例，病理反射阳性3例。

1.3 转归11例患者均经后路行肿瘤切除术，术后未出现肺部感染、压疮等并发症，均顺利出院。

2 术前护理

2.1 疼痛护理本组9例有局部痛或神经根性痛症状，疼痛影响患者情绪及睡眠。因此，责任护士应注意安慰患者，指导患者通过听音乐、广播等方式分散或转移注意力，采取心理支持、针灸、热疗、冷疗等方法减轻疼痛。保持病房安静，减少外界刺激。护理人员应与患者及家属做好沟通，鼓励患者及其家属积极参与，帮助患者树立克服疼痛的信心。必要时根据医嘱给予止痛药如颅痛定等口服或肌内注射。

2.2 心理护理髓内神经鞘瘤患者病情复杂，手术创伤大，患者及家属精神压力大，往往对预后缺乏信心［3］。针对病人的这些心理问题，护士应配合医生向病人及家属做好解释，告知患者髓内神经鞘瘤多为良性肿瘤，其预后普遍好于髓内胶质瘤等其他髓内肿瘤，并结合成功案例，消除患者恐惧心理，排除其思想顾虑。

2.3 安全防护本组运动障碍7例，应告知患者注意卧床休息，注意安全，防止跌倒。有不同程度感觉障碍8例，须告知患者尽量不要使用热水袋等物品，喝热水时也应注意安全，防止烫伤。

2.4 术前训练指导（1）于术前3d开始指导患者床上练习俯卧位，3～5次／d，循序渐进，直至能俯卧至3h为目标，以提高患者对手术的耐受力。（2）指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，增加肺通气量，预防术后追坠积性肺炎的发生。（3）术前2～3d指导患者床上大小便，以避免术后因卧床时间太长发生尿潴留或便秘。（4）告知患者术后应采取轴线翻身的方法，并于术前2～3d开始由护士指导训练。

3 术后护理

3.1 密切观察生命体征术后应先将患者安置在监护室进行监护，及时向麻醉师了解术中情况，密切观察患者的神智、瞳孔、生命体征等。尤其对于高颈段肿瘤，应密切观察患者的呼吸频率及呼吸节律，如有异常应迅速向医生报告。床旁备好气管插管及吸痰管，同时进行心电监护和吸氧，及时吸出气道分泌物。体温＞38.5°时应及时给予物理降温。

3.2 术后体位术后患者去枕平卧4～6h，头偏向一侧，防止误吸。腰背部垫软垫，以压迫止血。患者清醒且生命体征平稳后即可帮助患者翻身，注意采取轴线翻身法，使整个脊柱保持直线，勿屈曲扭转，防止脊髓损伤。每2～3h翻身1次，防止发生压疮。

3.3 切口引流管护理椎管内肿瘤切除一般创面渗血较多，术后需放置硅胶管负压引流。若术后2h 引流量超过200mL，且颜色鲜红，提示切口有活动性出血［4］。一般术后当天引流液为鲜红色，24h量＜400mL。若引流液颜色为淡红色，且24h引流量＞400 mL，应立即通知医生，降低吸引球负压，询问患者有无头痛等低颅压症状，适当补充液体。术后48～72h根据引流量及引流颜色，酌情考虑拔管。

3.4 感觉功能、四肢肌力及大小便情况的观察患者麻醉清醒后应注意观察躯干及四肢的感觉情况，观察四肢肌力的恢复情况及大小便情况，并与术前对比。若发现四肢肌力较术前明显下降且持续不缓解或肢体疼痛进行性加重，应考虑脊髓出血或血肿等，应及时报告医生以采取相应措施。

3.5 小便护理本组患者术后均留置导尿管，术后第2天开始进行膀胱功能训练，夹闭尿管，每2～4h开放尿管1次，一般膀胱贮尿300～400mL 时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，也可通过记入量判断放尿时间［5］。留置导尿期间注意每日消毒尿道口，及时更换尿袋，每天用0.02%呋喃西林溶液500mL冲洗膀胱，防止尿路感染。

3.6 大便护理为防止患者术后出现便秘，嘱患者多食用富含纤维素的食物，如蔬菜、水果等。三餐后定时按摩腹部，促进肠道蠕动，利于大便排出。若发生便秘可使用缓泻剂。

3.7 加强功能锻炼麻醉清醒后即应协助患者进行功能锻炼，包括活动足踝关节、伸屈双下肢、进行肌肉按摩等，每日至少3次，以防止肌肉萎缩、关节强直、神经根粘连，同时还能防止下肢深静脉血栓的形成。按摩肢体时顺着神经淋巴引流方向进行按摩，用手指或手掌旋转揉捏，每个肢体按摩5 min，每天至少1次［6］。

3.8 出院指导给予患者心理辅导，使患者树立康复信心。告知患者出院后注意事项：加强营养，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，勿用力排便。出院后3～6个月内禁止负重及剧烈运动，注意加强腰背肌功能锻炼，促进肢体肌力恢复［7］。嘱患者定期复查。

4 讨论

髓内神经鞘瘤临床少见，其术前诊断难度较大，多依据术中、术后病理诊断。其临床表现往往不同与典型髓内肿瘤，也不同于典型髓外硬膜下神经鞘瘤，而是往往兼具二者的特点，既有自发痛及神经根性痛，又有感觉异常及运动障碍等。因此，在对髓内神经鞘瘤患者进行护理时要针对患者的具体病情做相应的对症处理。加强对术前、术后的病情观察和护理，针对不同症状采取相应的积极措施；加强对患者及家属的心理教育及健康教育，消除患者焦虑、恐惧心理，做好出院指导，这些是促进患者早日康复的重要保证。

［1］ Riffaud L，Morandi X，Massengo S，et al.MRI of intramedullary spinal schwannomas：case report and review of literature［J］.Neuroradiology，2000，42（4）：275－279.

［2］ Wu L，Yao N，Chen D，et al.Preoperative diagnosis of in tramedullary spinal schwannomas［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2011，51（9）：630－634.

［3］ 叶海英.健康教育在脊髓肿瘤患者围手术期中的应用［J］.哈尔滨医院学报，2003，23（2）：83.

［4］ 王悦.负压引流在脊柱手术后应用的护理体会［J］.洛阳医专学报，2002，7（11）：162－163.

［5］ 田永珍，翁杰慧，安聪娟.脊髓肿瘤术后患者排便的康复指导［J］.河北医药，2004，26（2）：149.

［6］ 蒋和娣，戚益群，吴金燕，等.显微外科手术切除脊髓肿瘤的护理［J］.齐齐哈尔医学院报，2006，27（10）：1 278.

［7］ 雍海荣，潘丽英，汤云.颈段椎管内肿瘤的围术期护理［J］.临床护理杂志，2006，5（5）：34－35.