刘永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民医院神经外科 商丘 476005

高血压脑壳核出血致大面积脑水肿的外科治疗

刘永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民医院神经外科 商丘 476005

目的 探讨高血压脑壳核出血所致大面积脑水肿的手术治疗效果。方法 高血压脑壳核出血合并大面积脑水肿患者50例，采用标准大骨瓣减压方法，穿刺抽出部分血肿，硬脑膜扩大缝合，去除骨瓣，术后控制血压、常规脱水等药物应用。结果 3例1周后死于脑出血后脑梗死，7例2个月后死于多器官功能衰竭，40例恢复满意，其中28例生活能自理，余12例生活需要帮助。结论 标准大骨瓣减压术能有效缓解高血压脑壳核出血所致的继发性大面积脑水肿，缓解颅高压状态，预防脑疝形成，改善预后，值得临床应用。

高血压脑壳核出血；脑水肿；开颅手术

出血性脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，其中高血压性脑出血占比较高，患者表现为突然发作的头痛、呕吐、偏瘫、失语（优势半球者），严重时出现意识障碍，其致残率及病死率均较高。对于符合手术指征者可尽早开颅清除血肿，无手术指征者给予内科保守治疗。在临床实践中，笔者发现内科保守治疗病人尽管脑内出血量不大，但在治疗过程中会逐步出现严重的脑水肿，中线逐步移位，病情逐渐加重，甚至出现脑疝表现，内科药物治疗效果差。笔者2012－09—2014－09应用标准大骨瓣减压手术治疗高血压脑壳核出血50例，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男26例，女24例；年龄33～87岁，平均（66.1±2.3）岁；出血量＜10mL者8例，10～20mL者18例，20～30mL者20例，＞30mL者4例；意识障碍程度：嗜睡12例，昏睡18例，浅昏迷15例，中度昏迷5例，其中形成脑疝9例。头颅CT具备典型的脑出血影像表现，基底节区不规则高密度或略高密度影，周边大片低密度区，范围可达同侧额叶、颞叶及顶叶脑组织，同侧脑室明显受压缩小，外侧裂池消失，中线结构移位，三脑室及同侧脑干周围池显示不清。MRI扫描更清晰地显示脑水肿的范围及处于中心部位的脑出血状态。手术时间在脑出血后2～14d，平均8d左右。

1.2 手术方法 均采用全麻下标准大骨瓣减压术：患者平卧位，待全麻平稳后，头偏向一侧，头托固定，取病灶侧额颞顶部大问号形头皮切口，切口下端距耳屏前1.0cm直抵颧弓，掀起皮瓣，分离颞肌做额颞顶部游离骨瓣，骨窗大小10.0 cm×12.0cm，骨窗要求足够大、足够低，分别露出前颅底及中颅窝，必要时可咬除部分颧弓，上缘距上矢状窦2.5cm左右，以防脑组织及静脉回流在骨窗缘受到嵌顿；骨窗周边硬脑膜悬吊，以防出现硬膜外血肿；弧形或放射状剪开硬脑膜，可见水肿的脑组织肿胀，脑回变宽，颜色灰白，搏动差；充分减压，不切除额极或颞极的脑组织，定位穿刺抽出基底节区的残留血肿，血肿量较小者无需穿刺，用带血管蒂的颞肌瓣帖附在脑表面，肌缘与硬脑膜减张缝合，去除骨瓣减压。放置皮瓣下引流管，分层缝合皮下及头皮全层。

2 结果

术后患者脑水肿均得到一定程度的缓解，35例术中穿刺抽出部分血肿，无血肿增多病例，血肿较少者脑水肿消退较快。3例1周后死于脑出血后脑梗死，7例2个月后死于多器官功能衰竭，40例恢复较好，其中28例生活能自理，余12例生活需要帮助。

3 讨论

近年来随着居民生活水平的提高，高血压的发病率不断上升，高血压脑出血的发病率也不断增加，是高血压最严重的并发症之一，出血部位多位于基底节附近［1］。高血压脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病、危重症和难治病，死残率极高。一般认为其发病机制与下列因素有关：（1）过高的血压使脑中小动脉形成微动脉瘤或粟粒状动脉瘤，在血压急剧波动时极易出血，基底节区豆纹动脉由于多以锐角发出分支，更易受到动脉血流冲击而形成动脉瘤；（2）过高的血压可引起脑中小动脉发生痉挛，因此造成中小动脉的远端发生脑组织缺氧，甚至坏死，由此发生点状出血和脑水肿；（3）和其他组织器官的动脉相比，脑动脉的外膜和中层在结构上更薄弱，因此更易发生出血；（4）高血压可加重、加速或引起脑小动脉玻璃样变或纤维素样坏死，促使这种有病变的小动脉内膜破裂形成夹层动脉瘤，继而破裂出血；（5）脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血有关［2］。

高血压脑出血的临床治疗大都依据出血量及患者意识水平确定治疗方案，一般情况下，出血量≤30mL或患者意识未出现昏迷时多采用内科保守治疗方案。临床工作中我们发现，部分患者脑内血肿逐步引起较为广泛的脑水肿，中线结构移位，患者临床症状加重，多出现在发病后1～2周内，应用常规脱水降颅压药物效果较差，考虑主要原因可能是由于血肿对脑组织的压迫时间较长，血肿降解过程中毒性物质的吸收可继发较大面积的脑水肿甚至深部重要结构的脑梗死，神经组织受挤损伤较明显，会导致患者遗留严重的神经功能缺损症状，甚至危及生命，病情加重后患者易出现肺部感染、消化道出血、肢体血栓等并发症，导致病死率也较高，所以适时的外科手术干预是必要的，在血肿吸收过程中患者意识障碍或神经功能障碍进行性加重，瞳孔发生变化，影像资料检查提示中线结构移位加重者，要考虑尽早手术治疗［3］。

随着CT成像技术的不断进步，对血肿位置的精准定位和出血量数据的获得，为术中精确穿刺抽吸血肿打下了良好的技术保证。术中由于去除骨瓣较大，开放了颅腔容积，减压充分，颅内压缓解明显，可有效避免膨出的脑组织血管在骨窗边缘发生嵌顿，改善脑血液循环，增加脑灌注压和血管分支血供，改善水肿区脑组织血流，避免了脑组织的进一步缺血、软化及坏死，纠正脑移位［4］；术中穿刺抽取血肿，减少了血肿残留量，改善脑脊液循环，降低了术后脑积水的发生率；同时也可减少血肿在吸收过程中所产生的毒性反应，明显缓解脑细胞水肿，减轻颅内压，可有效保持颅内脑组织的血供，显著降低死残率，改善患者预后［5］。血肿被清除后，受血肿压迫的周围脑组织压力得到了释放，也减轻了神经功能缺损症状的严重程度和持续时间，从而有利于神经功能的恢复，改善了患者的预后，降低了致残率和病死率。值得注意的是术中要精细穿刺、避免反复穿刺抽吸、尽量避免血管特别是引流静脉损伤、尽量保护脑组织结构和功能的完整等方法有助于避免术后脑水肿加重。近年来国内外学者利用术中B超定位技术确定血肿的精确位置及范围，有助于减少术中出血及减轻术后脑水肿的发生［6］。也有术者认为术后联合亚低温治疗能有效预防中枢性高热、降低颅内压和减轻脑水肿［7］。术后1周待应激性溃疡危险因素缓解后及时行高压氧治疗，能有效防治脑水肿［8］。

综上，标准大骨瓣减压术能有效缓解高血压脑壳核出血所致的继发性大面积脑水肿，缓解颅高压状态，预防脑疝形成，改善预后，值得临床应用。

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（收稿2015－03－17）

Surgical treatment of large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage

Liu Yongsheng，Shen Mingfeng，Guo Shikun
Department of Neurosurgery，the First People＇s Hospital of Shangqiu，Shangqiu476005，China

Objective To explore the operation effect on large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage.Methods All of 50cases with massive brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage were treated with the standardized mage－bone flap craniectomy.Then we punctured the part of hematoma，employed endocranium enlarged－suture，and removed bone flap.Additionally，we performed postoperative routine medications to control blood pressure and carry out conventional dehydration.Results Three cases died of cerebral infarction following cerebral hemorrhage after a week，7cases died of multiple organ failure after 2months，40cases recovered satisfactorily，including 28cured cases who could take care of themselves and 12cases who needed help.Conclusion The standardized mage－bone flap craniectomy can effectively alleviate the secondary large－area cerebral edema caused by hypertensive putamen hemorrhage，can relieve the intracranial hypertension，and can prevent hernia formation with improved prognosis，which should be considered as an effective method in clinic.

Hypertensive putamen hemorrhage；Brain edema；Craniotomy operation

R743.34

A

1673－5110（2015）24－0019－02