李秋芬程晓霞

程晓霞应用调理脾胃法治疗老年慢性肾功能衰竭经验

李秋芬1、2程晓霞2、3

老年人；慢性肾功能衰竭；调理脾胃法；程晓霞

文献[1]指出，60岁以后每年肾小球滤过率（GFR）平均减低1%。老年人基础疾病多，并发症多，继发性因素多，病情复杂，西医治疗手段有限。程晓霞老师是全国第五批名中医继承工作指导老师，从事中医肾病工作30多年，学验俱丰，临床疗效显著。在老年肾功能衰竭的中医药治疗中除了常规的补肾活血、化瘀泄浊之外，程老师尤重脾胃的调理。

1 重视调理脾胃的理论基础

生理上，脾胃为气血生化之源。老年人脾胃功能渐趋衰退，以致脾虚难复，不能运化水湿，湿浊壅积，化生腐浊、水毒。水毒侵及五脏，气血逆乱，五脏俱损。正气不足，则外邪易侵，往往加重病情，正虚邪恋，迁延难愈，甚至急剧进展致不可逆转。临床上老年慢性肾功能衰竭患者最早和最突出的表现常为脾气虚，甚则脾阳虚、运化失司、水谷不化，脾不升清、胃不降浊，导致水饮、痰浊稽留，出现肾病及脾，脾气更虚。不同时期可以表现出各种不同症状，如贫血、腹胀，食欲减退，倦怠乏力，口干，大便干结，夜尿多，失眠多梦，腰膝酸软，甚则恶心呕吐、消化道出血、水肿、少尿等症状，除肾虚症状外，以脾虚证候居多，表现为脾不健运的病理，也为临床上中医从脾胃论治慢性肾功能衰竭奠定一定的基础。

治疗上，慢性肾功能衰竭病机为脾肾两虚，浊毒内留，治则补益脾肾，攻下泻浊，医者临床上常用补肾药为主，配合大黄泻下及大剂量活血化瘀药治疗，大黄苦寒，补肾药滋腻居多，而老年肾功能衰竭患者胃纳本就不佳，若一味补益肾气，攻下泄浊，导致脾胃更伤，反致水谷不入，药食难进，变证丛生。反之，若脾胃健运，水谷得化，气血得生；脾主升清，使清气升，浊气降，水湿浊毒得除，充分发挥药物的作用，从而提高疗效，改善临床症状。故程老师治疗老年肾功能衰竭尤重调理脾胃。

2 调理脾胃的方法

2.1 调理脾胃 重视脾阴 脾居中土，喜燥恶湿，故调理脾胃多从健脾益气和温运脾阳着手。程老师认为除上述方法外，尚需重视老年慢性肾功能衰竭患者脾阴虚证的存在。脾藏营，脾阴是脾脏运化水谷所化生的营血，其性属阴，具有濡润肌肉、助脾阳消磨水谷，输布精华的能力。临床上单独的脾阴虚少见，常伴随脾气虚存在。老年慢性肾功能衰竭患者，久患多种慢性疾病，脾土真阴受损，加之健脾理气及温补脾阳药物的使用，辛燥耗伤津液，使脾阴不足加重，临床可见不思饮食，纳差呕吐，口唇干燥，肌肤干裂，低热盗汗，大便干燥，形瘦气少，头晕不寐，甚至水肿，舌红少津，脉细软或濡。治宜甘淡。

2.2 顾护胃气 用药轻灵 重视气血 脾居中焦，为气机之枢纽。程老师在临床临证中，用药轻灵量小，旨在轻轻拨动枢纽，使胃气恢复，脾自能主运化，则百病得祛。“治中焦如衡，非平不安”，调气复平为要。理气忌刚用柔，勿过辛香温燥；补脾贵在健运,益气以健脾为先,益胃贵在柔润养阴。善用参（太子参、党参）、苓（茯苓、猪苓）、白术、淮山药、米仁、扁豆衣健脾益气；以南北沙参、石斛、麦冬益胃阴；焦山楂、炒麦芽、炒谷芽焦香开胃；佛手、绿梅花等理气不伤阴之品。用药平和，轻清灵动，既避免大辛大热伤津耗液，亦避免大苦大寒伤脾败胃。遣方立法灵活，用药配伍精妙，重视气、血之间的关系，补泻结合，可以通过调理脾胃使得人体正气充足，气血生化有源，故有“四季脾旺不受邪”之说。

3 临证验案

例1 杨某某，男，85岁，肾功能不全病史8年。半月前行冠脉造影并支架植入后发热，经抗生素治疗后复查血肌酐316μmmol/L（发热前血肌酐160 μmmol/L），转来我处就诊。刻下：呈低热37.5度，腹泻黄水便，日7～8次，伴纳差恶心，每日仅食小米粥2两，恶荤腥，少量咳嗽咳痰，倦怠乏力，无力下地行走，双下肢肌肉瘦减，大便秘结，2日一行，舌质胖苔白腻，中有黄苔，苔上有裂纹，左脉弦涩，右脉弦缓。辨证：脾虚水停，予益气健脾行气化液，方药：太子参30g，麦冬、天冬各10g，五味子6g，米仁30g，当归10g，川芎15g，丹皮10g，黄连3g，茯苓15g，白术、杭白芍、陈皮各10g，扁豆衣6g，桔梗10g，山海螺15g。二诊：体温正常，腹泻已止，但仍乏力、恶心纳差，舌质胖苔白腻，中有黄苔，苔上有裂纹，脉沉缓。上方去黄连、麦冬、天冬、五味子，加半夏9g，蒲公英、炒二芽各15g，杏仁10g。三诊：患者乏力改善，胃纳转佳，大便一日一行，可在搀扶下行走，舌质胖苔薄，脉缓。复查血肌酐170μmmol/L，改方：太子参、黄芪各15g，丹参、怀山药各20g，红枣10g，米仁20g，当归10g，鸡血藤20g，茯苓12g，仙灵脾10g，黄精20g。守方半个月，病大安。

按：老年患者，既往多年肾功能不全病史，年老体虚，脾胃虚弱，加之广谱抗生素使用后更损胃气，使脾胃不能受纳腐熟水谷，胃气上逆，则见纳差恶心。脾虚不能健运，肾虚开合失利，水湿浊毒停聚，故见肌酐上升，舌苔胖腻。水湿浊毒停于肠间，分清泌浊失司，故见腹泻。病久伤阴，脾阴不足，故见倦怠乏力，不能行走，下肢肌肉瘦减。证属“脾气虚弱，水湿停聚”，以参苓白术散为君益气健脾，行气化湿，更加黄连止泻止呕，兼清中焦之湿热，患者久泄伤阴，又予太子参、麦冬、天冬、五味子益气养阴。当归、川芎、丹皮化瘀，总使脾气健旺，化湿行瘀。后期重视调气血，使气旺则血行，脾胃之气得复。

例2 顾某某，女，83岁。既往多年慢性肾盂肾炎慢性肾功能不全病史，平素肌酐260+μmmol/L。此次脑梗塞后继发肺部感染，经抗感染治疗后血肌酐最高升至500+μmmol/L，遂求治于我院。刻下：低热、纳差，口唇干燥，咳嗽，痰少质黏、下肢水肿、失眠心悸，形体消瘦，舌质红苔上有裂纹，脉细涩。目前以脾胃阴虚为主，拟沙参麦冬汤加减，方药如下：生地12g，麦冬、天冬各10g，鱼腥草、丹参各30g，北沙参、杭白芍各10g，炒二芽15g，杏仁10g，柏子仁、酸枣仁各10g，夜交藤30g，冬凌草、赤芍各10g。二诊：咳嗽咳痰明显好转，心悸失眠好转，惟纳谷不香，仍有水肿，标证已去，惟余纳差水肿，专司调理脾胃。予炒党参15g，炒竹茹10g，陈皮6g，莪术15g，巴戟天10g，炒二芽各15g，鸡内金6g，茯苓15g，米仁20g，合欢皮10g，夜交藤30g，杭白芍10g，服上方20余剂，诸症调和，复查血肌酐268μmmol/L。

按：患者老年女性，长期患淋证，缠绵不愈，损及脾胃，加之患者年老体虚，肾气不足，脾胃功能衰退，抗生素使用更损伤胃气，导致脾阴不足，故纳差；脾阴虚失之运化，不能运化水谷精微充养周身，故见形体消瘦；不能运化水湿，水湿停聚，泛溢下肢，发为水肿；水邪与痰湿结合，瘀阻于体内，故见肌酐升高。方中沙参麦冬汤润肺止咳，复肺胃之阴，鱼腥草、冬凌草清热化痰，杏仁降气化痰，炒二芽焦香开胃健脾，柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。一边祛除标证（咳嗽咳痰），一边健脾开胃，养脾胃之阴也为调理脾胃功能。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：2301－2339.

（收稿：2014－09－10 修回：2014－11－03）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属广兴医院肾内科（杭州 310007）；3程晓霞名中医继承工作室（杭州 310007）

李秋芬，E-mail：85782306@qq.com