丁琳马欣悦高军刘秀萍

下咽癌侵及颈段食管患者行胃咽吻合术的围手术期护理

丁琳1马欣悦1高军1刘秀萍1

目的对下咽癌侵及颈段食管患者行胃咽吻合术的围手术期护理进行总结。方法对24例下咽癌侵及颈段食管患者围手术期护理回顾分析，总结护理要点。结果24例患者中22例临床治愈，无护理并发症发生，1例气胸，1例手术切口感染。结论加强下咽癌侵及颈段食管患者行胃咽吻合术的围手术期护理是促进患者术后恢复的重要条件，能有效减少并发症的发生，促进患者早日康复，提高患者生存质量。

胃咽吻合术；围手术期；护理

下咽癌是临床少见的的头颈部恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%[1]，以往下咽癌侵及食管上端是下咽癌手术的相对禁忌，目前我科采用管状胃上提胃咽吻合术治疗食管上端受累的下咽癌终末期患者取得比较好的疗效。管状胃上提胃咽吻合术围手术期护理的质量对于患者术后康复、减少并发症的发生，缩短患者住院时间，提高生活质量，改善预后十分重要。现就围手术期护理总结如下。

资料与方法

1 一般资料

2008年1月～2012年12月我科收治的下咽癌侵及颈段食管患者24例，其中男23例，女1例；年龄为44～65岁，平均55.3岁；均为T4期下咽癌患者。所有患者均接受胃上提胃咽吻合术。术前患者均未接收放化疗，术后病理均证实为下咽部鳞状细胞癌。

2 手术方法

所有病例均在全麻下行气管切开、全喉、全下咽全切食管全切管状胃上提代食管，其中6例行双侧淋巴结清扫。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

心理护理对于恶性肿瘤患者非常重要。恶性肿瘤患者对疾病会出现不同程度的恐慌[2]，为了减轻患者的心理压力，在重视心理护理的同时，要将心理护理贯穿整个治疗过程。首先了解患者病情，讲解手术治疗必要性，介绍临床成功治愈的病例，鼓励安慰患者积极配合治疗[3]。有研究表明，同伴教育可以通过患者之间的相互支持，提高患者治疗的信心[4]。对此，根据自愿原则，我们每日下午为病房患者提供相互交流的机会，并录制了成功康复的喉癌患者的康复过程，使患者通过视频尽快掌握康复相关注意事项，尽快进入患者角色。

3.1.2 营养支持

下咽癌患者术前均有不同程度的经口进食困难，伴有不同程度的营养不良，增加了术后并发症发生率[5]。有研究报道，37.7%～59.0%的下咽癌患者术前存在营养不良[6]，因此，术前应给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食；改善营养状态，对严重营养不良及低蛋白血症的患者，给予静脉高营养。通过营养支持,为患者术后伤口愈合，减少并发症的发生打下良好的营养基础。

3.1.3 呼吸道准备

由于术后患者呼吸系统功能减退，加上气管切开、吸痰、胃管的留置极易发生呼吸道感染，影响预后，甚至威胁生命[7]。为了预防术后呼吸道感染的发生，从入院开始，由科室的康复指导师对患者进行呼吸功能训练，训练有效的咳嗽、咳痰；深呼吸及腹式呼吸,督促患者戒烟、戒酒，帮助其掌握术后造瘘口呼吸、咳痰的要领，能够尽快适应术后的呼吸方式。

3.1.4 术前准备

术前给予患者浓替硝唑含漱液漱口，保持口腔清洁,防止口腔感染的发生。术前夜给予患者口服安定5mg，保证患者充足的睡眠。术晨为患者常规留置胃管及尿管。

3.2 术后护理

3.2.1 监测与体位

术后给予平卧位及头部垫以软枕，保持颈部前屈位，保证局部血液供应及减少伤口张力。给予心电血氧监测、吸氧3L/分，防止患者低氧血症。术后第一天给予半卧位，使膈肌下降，胸廓增大，有利于排痰和体位引流。患者离床活动前，为预防发生下肢静脉血栓，每日给予双下肢气压治疗2次，同时观察患者双下肢皮温、皮色的变化。帮助患者更换体位时，双手同时托住患者肩部及枕部，防止患者颈部伤口牵拉和疼痛。同时做好患者腹带的护理，每日观察腹带的松紧度，松紧适宜，即保护好患者切口，防止移动体位时引起牵拉疼痛，又要避免过紧，影响病人呼吸幅度。

3.2.2 呼吸道护理

术后患者气管切开后，吸入气体未经上呼吸道湿化，直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，黏膜上皮纤毛运动减少，易造成痰痂堵塞，肺部感染，发生率可高达30%～60%[8]，因此做好气道护理是术后护理的关键。我们对术后患者严格执行气管切开护理，保持气管造瘘口通畅，造瘘口覆盖2层湿纱布，保持呼吸道湿润和防止异物吸入。NS3ml+普米克令舒1.0mg bid雾化泵入，起到湿化气道和稀释痰液的作用。护理过程中密切观察呼吸音情况，按需吸痰，痰液粘稠者，可增加一次NS3ml+沐舒坦15mg睡前雾化泵入；或给予气管造瘘口滴入生理盐水1～2ml，2～4次/天，遵医嘱静脉给予稀释痰液的药物。每日协助患者翻身、扣背、鼓励患者自主咳痰。每日用生理盐水棉球擦拭气管造瘘口，保持造瘘口处皮肤清洁。同时要保持病室内湿度达到60%，病室空气干燥时可给予空气加湿器，辅助空气湿化。

3.2.3 胃肠减压的护理

患者术后需禁食水，行胃肠减压14±2天，目的是引出术中残留的血液和胃液，可以观察有无出血，并及时引出胃液防止胃部不适。每日观察负压引流器引流量、颜色、性质；观察胃液颜色、量是否正常；胃管妥善固定、防扭曲和脱管，每班检查胃管长度（40±5cm），保证胃管通畅、

3.2.4 引流管的护理

患者颈部引流管接负压引流球，负压环境能够促使皮瓣紧贴创面，有利于伤口愈合，同时还可减少感染机会和防止引流管堵塞，因此术后要妥善固定引流管，保持负压引流管通畅[9]，防止打折、受压，避免脱落。每班观察引流量、颜色、性质，判断有无乳糜瘘发生，并准确记录。

3.2.5 饮食护理

术后所有患者禁食水，期间根据病情通过锁骨下静脉穿刺，给予静脉高营养。因为围手术期患者的应激状态可能引起血糖升高。每6小时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的用量。术后第14±2天，根据患者的切口愈合情况，给予鼻饲温水20ml，3～4次/日；如果无异常，次日给予安素营养液30ml温水10ml，4～5次/日；循序渐进地增加鼻饲总量为200ml/次。患者鼻饲时及鼻饲后20分钟应给予半卧位，防止食物反流及吸入性肺炎。术后第16± 2天，患者可经口饮少量水，如无不适，可进食牛奶、果汁类流食，饮食原则少量多餐，每次小于200ml，利于术后胃容量变小的适应过程顺利。

3.2.6 沟通指导与语音重建

患者因全喉切除失去发音功能，不能进行语言交流。发音障碍及沟通能力降低严重影响其生活质量。术前商定一些简单手势便于术后交流，科室制作了患者常用的生活需求图册，如果患者什么需要，及时示意。还给每个患者配备了一个沟通板，利于患者沟通交流。并告知患者术后3个月可用人工喉和电子喉等方法或设备帮助发音进行语言交流。我们举办了无喉发音学习班，请能发音的喉癌患者授课，通过各种方式增强了无喉患者与他人的沟通能力，提高了患者的生活质量。

3.2.7 预防肠梗阻

术后前3天鼓励患者床上活动，第4天鼓励患者下床活动，尽快恢复肠蠕动和血液循环。术后3天未排便者给予开塞露1支肛注。

3.2.8 并发症的护理

本组病例发生气胸1例，颈部切口感染1例。气胸患者，请胸外科会诊，给予胸腔闭式引流排气，按照胸腔闭式引流常规护理。切口感染患者，每日切口换药，提高抗生素级别，观察切口处皮肤变化，监测生命体征。

3.3 出院指导及延伸护理

患者在医院内由专业的护士完成护理工作，出院的居家自我护理也是至关重要的，我们科室建立院内QQ群，科室微信平台，建立出院联系卡，卡片注明科室联系电话、复诊时间及出院指导。出院前指导患者及家属掌握气管造瘘口的自我护理方法，防尘、防异物的注意事项，如需更换金属套管，熟练掌握安放和消毒的方法。患者居家自我护理过程中遇到问题随时咨询，如有异常，及时就诊，避免发生不良后果。

结果

24例患者中22例临床治愈，无护理并发症发生，1例气胸，给予胸腔闭式引流排气，按照胸腔闭式引流常规护理，7日恢复正常，拔除胸腔闭式引流。1例手术切口感染。通过每日切口换药，应用抗生素，延期10日后愈合。

讨论

下咽癌累及颈段食管患者一般年龄偏大，手术创伤大，患者存在的护理问题多，所以必须重视并做好围手术期护理。通过本组病例的护理总结体会到，充分做好术前准备，尤其是心理护理，能够增强患者战胜疾病的信心，摆脱大型手术的术前恐惧心理，以积极的心态迎接手术，对于术后恢复有积极意义。术后护理关键是做好气管切开护理和手术切口护理，保持呼吸道通畅，雾化吸入，避免痰痂的形成，有助于的患者术后的快速康复。与其他单纯下咽癌、喉癌手术的不同的是，由于有胃咽吻合手术，改变了患者的饮食的通道，饮食结构以及饮食习惯需要改变，手术后的营养支持，短期的胃肠道外的静脉营养很重要，能预防感染的发生，国外研究发现食管切除术后患者常有自发性的胆汁向胃反流，同时由于食物进入小肠较快，食物和胆汁混合不匀也影响了食物的消化吸收[10]，所以在患者能进行鼻饲饮食时，也需要一个适应的过程，在这个过程中要耐心细致一些，本组患者由于耐心细致的护理，未出现胃肠道方面的并发症。因全喉切除，患者不能进行语言交流，手术后的信息沟通以及语音重建也很重要，针对不同患者，选择不同的沟通形式，能够进一步提高患者的生存质量。本组24例患者经过手术前后的精心护理，顺利康复出院，没有出现严重的并发症。连续完整的护理过程对患者的康复也是非常必要的，我们为患者在出院后提供延伸护理服务，患者出院后1～2周电话回访1次，针对患者的目前情况给予科学的护理指导，帮助解决患者在康复过程中存在的问题，实现医院与家庭无缝隙护理。

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2 李自会，叶达华.肿瘤患者病程不同时期的心理特征及心理护理[J].中华全科医学，2013,11(4):654-655.

3 高军，马欣悦.喉癌围手术期护理 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(1):61-62.

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5 吴奎玲，马瑞，戎妍鹏，等.自体游离空肠移植重建下咽颈段食管患者的护理.护理研究，2008,22（4）：1043-1045.

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7 林静，林红霞.老年喉癌患者术后气道管理探讨[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(11):197-198.

8 Pepin JL，legerP，VealeD，et al，Side effect of nassal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome：Study of 193 patient in two French sleep centers[J].Chest，2008，107(4)：375.

9 田梓蓉,杜晓霞.喉咽癌累及颈段食管患者行管状胃代食管治疗的护理[J].护理研究，2012，26（3）:831-832.

10 Khan OA,Manners J,Rengarajan A,et al.Does pyloroplasty following esophagectomy improve early clinical outcomes [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(2): 247-250.

（收稿:2015-01-30）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.025

1 中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科病房（辽宁沈阳，110004）

丁琳，护师.Email:2187164@qq.com