余成清梁灼萍吴跃军欧小毅覃纲

CO2激光喉显微手术在喉部病变治疗中的疗效观察

余成清1梁灼萍1吴跃军1欧小毅1覃纲1

目的总结CO2激光喉显微手术在喉部病变中应用的临床体会。方法全麻插管支撑喉镜下对1329例喉部病变患者在喉显微镜辅助下，用CO2激光分别对病变组织切割、气化予以摘除。结果所有患者均一次切除病变，术后无1例出现呼吸困难、出血等并发症。手术均成功进行，1329例效果满意。结论喉显微镜下CO2激光手术是治疗喉部病变的有效方法，具有手术创伤小，痛苦小、反应轻、恢复快、复发率低，喉功能保留好等优点，值得临床推广应用。

喉部病变；激光手术；喉显微外科

随着现代生活方式的改变、空气污染、吸烟等特殊人群及嗓音工作者用喉过度，使得深在且不易暴露的喉部疾病日益增多。CO2激光已广泛应用于临床，特别是在耳鼻咽喉头颈外科治疗中，更具有显著的优越性。笔者所在科室2011～2013年开展应用支撑喉镜下CO2激光喉显微手术治疗喉部疾病患者1 329例，疗效满意，现总结如下。

资料与方法

1 临床资料

本组病例1 329例，男871例，女458例；年龄19～83岁；其中声带息肉1017例，声带小结108例，声带白斑36例，声带囊肿13例，Reinke间隙水肿11例，会厌囊肿99例，喉乳头状瘤25例，早期声带癌20例，以上病例均经术后病理证实。

2 手术方法

采用全身麻醉经口气管插管下进行手术，肌肉松弛满意后导入支撑喉镜，暴露声门，在德国莱卡公司生产的M525F20型手术显微镜下充分显露喉部病变，声门下放置生理盐水棉纱条，保护气管导管，防止激光损伤。根据声带病变性质、范围与深度，主要采用2种方法：①切割法：a、早期声带癌，功率一般选用8～10w，激光光斑调至0.2～0.3mm，将激光距病变边缘3mm进行切割；b、会厌囊肿功率一般选用2～4w，激光光斑0.5～1.0mm将激光沿囊肿边缘切开黏膜，沿囊肿表面依次切开；②气化法：功率一般选用1.0～2.0w，激光光斑0.5～1.0mm，主要适用于声带息肉、声带囊肿、声带小结、声带白斑等，连续照射使其逐渐碳化，病变表面可用盐水棉球将结痂轻轻擦下吸出，如此反复烧灼，直至声带边缘光滑平整。术毕创面用金霉素眼膏涂抹。术后静脉滴注10mg地塞米松防止喉水肿。

结果

所有患者手术均一次成功，无呼吸困难、出血等并发症。术后4～5d行电子喉镜观察，见声带充血、无病变残留，创面假膜形成、声门闭合可，音质明显改善，基本恢复到发病前水平。

讨论

随着科学技术的发展和医疗水平的提高，激光技术正在临床被越来越广泛的应用，其中超脉冲CO2激光因其非接触、能与显微镜耦合使用，且具有切口快、刀口细腻、作用均匀、单层剥脱、对手术部位周边组织热损伤小等特点，特别适合用于开展喉显微激光手术。喉部良性增生性病变(如声带息肉、声带小结、任克氏水肿、声带囊肿、会厌囊肿等)采用CO2激光治疗作用于组织深度只有0.1mm，易控制切割深度，在显微镜放大病变组织的情况下可准确清除病变组织，不会过度治疗，从而保护正常器官功能，同时CO2激光兼有止血功能，直径0.5mm内的小血管随之凝固、封闭，手术过程中无血或极少出血。尤其适用于广基、鱼腹样息肉和声带白斑，传统手术方式治疗这类声带病变存在一定的难度，切少易复发，切多易造成永久性声嘶[1]。

本组患者全部采用气化或切割手术方法，从疗效观察，优于传统的手术方法；可简化手术操作，对于声带表面的一般病变，用激光气化即可，而无需用刀、剪、钳等器具作复杂操作。对于喉部良性增生性疾病采用CO2激光治疗效果好、安全。激光手术治疗早期喉癌与传统手术相比优越性突出，首先其是一个微创手术，具有低死亡率，避免了术前气管切开和鼻饲的特点，即使术后有局部复发，再次激光手术也具有一定的疗效，但是对于选用开放性手术或放疗后复发的患者无效。相对于放疗来说，CO2激光手术术后复发率小，无瘤生存率高，并且降低了放疗带来的并发症。放疗在一定程度上保存了喉部组织的完整性，但是它存在着一个过度治疗的问题[2]，并且一旦放疗后的患者出现局部肿瘤复发，则无法选择半喉切除术，从而被动的选择全喉切除术。激光手术疗效的肯定性成为了外科医师对于术式选择的考虑因素之一。而其痛苦小，住院时间短、资金投入低、术后恢复快则吸引了患者的注意。此外，激光的快速切割效应使得患者能够在手术中同时兼备活检及治疗效应，术后第二天就可以进食，避免了气管切开，降低了患者术后疼痛。并且激光切除术大大缩短了住院时间，降低了成本。激光显微外科治疗疗效显著，手术易操作，病人易接受，在彻底切除肿瘤的同时越来越注重喉功能的保护，尽量减少损伤，更好地改善发音质量。CO2激光技术在喉癌治疗中的应用不失为一种好的治疗手段，其应用前景非常广阔。

但CO2激光喉显微手术术前术中应注意以下几点：①术前常规应用阿托品注射，以减少喉反射的发生；②选择最佳麻醉及肌松效果时进行手术操作，插入支撑喉镜时动作要准确、轻巧、用力适当；③治疗前应调试CO2激光治疗机参数，先在棉球上开始试射后治疗；④操作要熟练，术中尽量少刺激声带的正常黏膜，以免加重水肿；⑤根据病变的大小和厚度，激光要垂直照射治疗部位，从小剂量开始治疗，避免正常组织损伤；对于较大范围的病变（超过2cm），要分次治疗，避免一次完成损伤过大，形成明显瘢痕，影响发音；⑥喉部疾病的种类多样，显微喉镜下的手术操作也有各自不同的要求和特点，选择合适的患者及麻醉方式是手术成功的关键，全麻、局麻的选用应灵活掌握，相互补充。术前对患者充分细致的检查，制定正确合理的手术方式是手术成功的关键。术前应做必要检查，并做相应准备，确保手术顺利。CO2激光手术术中并发症主要包括两方面：一是气管内插管或高频通气管燃烧，另一为非手术区域激光灼伤。术后并发症主要包括：局部感染、术后出血、呼吸困难、吞咽障碍及吸人性肺炎、咽部黏膜挫伤、软腭擦伤、舌体麻木、伸舌偏斜、切牙松动、脱落、颞颌关节功能障碍、喉水肿等。本组患者中，术中术后均未发生严重并发症。因此，我们认为通过完善术前准备，为防止气道内燃烧，可采用盐水纱布覆盖麻醉插管、套囊，降低高频通气频率，在术中可降低气管氧浓度，不用易燃易爆的吸入性麻醉药品，必要时使用激光专用金属麻醉插管，术中严密止血可以降低手术并发症。手术固然重要，但术后纠正不正确的发声方式或避免用声过度，保护喉环境，以免复发，同样是不可或缺的[3]。总结喉激光手术有如下优点[4]：①手术精确度高，损伤小。手术在显微镜下进行，组织及血管纹显露清楚，能准确区别正常组织与病变组织，手术的精确度高，几乎不造成正常组织的损伤；②止血效果较好。常规手术时术野出血多，而激光手术处切割组织微小血管迅速封闭、凝固，出血少，保证术野清晰，为彻底切除病变创造良好条件；③颈部无切口，术后康复快；④喉功能保存好，发音功能恢复满意；⑤缩短住院时间。但CO2激光手术也有其局限性和风险性，如CO2激光对直径＞0.5mm的血管封闭作用欠佳，不适合对血管丰富的组织进行手术，当然术中可配合使用电凝止血（Storz）；若病变不能完全暴露在术野中，则手术困难，需不断调整喉镜充分暴露病变；对于声门后部的病变，气管内插管影响手术操作，颈椎病、小下颌、喉高位及肥胖患者慎用此法。同时因CO2激光机及显微设备价格昂贵，一般基层医院开展较困难；况且该手术不能完全代替传统的开放手术。如病变范围较宽、显微喉镜下彻底切除病变较困难者，应选择开放手术。

笔者认为，支撑喉镜下喉显微镜下CO2激光手术是治疗喉部疾病的一种微创方法，因操作精确、疗效满意、对正常组织损伤小等优点，现已广泛应用于各种喉科疾病的治疗，取得良好的手术效果及经济效益，值得临床推广应用。

1 杨美艳.CO2激光治疗喉部良性增生疾病效果观察.山东医药,2011,51(50):103.

2 Grant DG,Repanos C,Malpas G,et a1.Transoral laser microsurgery for earlylaryngealcancer.Expert Rev Anticancer Ther,2010,10(3):331-338.

3 李进让,孙建军.CO2激光喉显微外科技术治疗喉良恶性病变.听力学及言语疾病杂志,2005,13(2):101-104.

4 李凤琴,芦为国,高晓波,等.全身麻醉支撑喉镜下喉部手术47例体会.中国眼耳鼻喉科杂志,2007,7(2):23.

（收稿:2014-10-09）

The curative effect observation of CO2laser endolaryngeal microsurgery (CO2-LELM)on laryngeal lesions

YU Chengqing,LIANG Zuoping,WU Yuejun,OU Xiaoyi,QIN Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou, Sichuan,646000 China

ObjectiveTo summarize the experience of clinical application of CO2laser endolaryngeal microsurgery(CO2-LELM) on laryngeal lesions.Method1329 patients with laryngeal lesions were treated with CO2laser with the aid of microsurgery to cut or carburate lesions to remove separately.ResultAll laryngeal lesions were removed at one time,no case of difficulty in breathing, bleeding and other complications after operation.Operation were allperformed successfully and 1329 cases were satisfactory.ConclusionCO2-LELM is an effective method for laryngeal lesions with lower reaction,less pain,faster recovery,lower recurrence rate and preservation of laryngeal function and is worth popularizing.

Laryngeal lesions;Laser surgery;Laryngeal microsurgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.009

1 四川省泸州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科（646000）

余成清,主治医师.Email:yuchengq930723@163.com