邓毅吴元庆陈尔东初亭陈荣荣王俊

喉气管组织瓣修复在喉咽癌的临床应用

邓毅1吴元庆1陈尔东1初亭1陈荣荣1王俊1

目的总结喉咽癌累及喉和颈段食道的病例中，喉气管组织瓣在手术缺损修复中的临床应用。方法回顾近年来我院明确诊断7例较大范围的喉咽癌累及喉或颈段食道的手术病例，这些病人皆因喉咽癌累及到喉或颈段食道，肿瘤范围较大未能保留喉功能，而做了部分喉和/或部分食道上段切除术，并且采用未受肿瘤累及的残留部分喉体和气管瓣修复肿瘤被切除后的缺损，重建喉咽和食道。结果这7例病例用残留的部分喉气管组织瓣修复喉咽和颈段食道，术后病人吞咽功能恢复良好，其效果非常好。结论对于已经累及喉和颈段食道的喉咽癌，喉功能不能保留者，只要有足够未被肿瘤侵犯的喉和气管组织可利用，就用可保留下来的部分喉气管组织瓣修复重建喉咽和颈段食道的缺损。比较其他的修复方法，该手术方式创伤较小，病人生理功能恢复快，并发症少等优点。

喉咽肿瘤;喉;气管;外科皮瓣;修复

喉咽癌在头颈部肿瘤中是预后比较差的一类恶性肿瘤，侵及喉的喉咽癌或累及颈段食道的喉咽癌在手术切除后会遗留较大块组织缺损，依据肿瘤发生的部位和肿瘤侵犯范围，对于手术切除范围较大的喉咽癌，所报道采用多种组织修复方法，如胃代食道胃咽吻合、游离皮瓣、游离空肠、以及喉气管组织瓣等等[1～5]。每一种组织修复方法都各有其优点和适应情况，也依据医生的经验选择。这里我们就手术切除范围较大的喉咽癌，用喉气管组织瓣修复喉咽和颈段食道缺损的临床应用予以报道。

资料与方法

1 临床资料

近年来我院明确诊断并手术治疗7例较大范围的喉咽鳞癌累及喉或颈段食道病例，年龄在56～72岁；其中2例喉咽癌主要在喉咽后壁累及梨状窝侧壁，肿瘤的下缘达食道入口下方1cm；5例偏于一侧的喉咽癌累及环后区、喉和/或食道入口处（4例T4N1M0，3例T4N2M0）。

术前进行增强CT和喉咽食道造影等影像检查，影像资料和内镜检查可显示，喉咽部、食道入口或颈段食道上段肿瘤侵犯的情况。7例病人皆因喉咽肿瘤侵犯喉或食道，肿瘤范围较大未能保留喉功能，而做了喉咽和受侵的食道部分切除术，以及部分受侵喉切除，再利用未受肿瘤累及的喉部分残体和气管修复切除后的缺损，重建喉咽和食道。7例手术病人中6例颈部喉咽伤口愈合良好；1例发生咽瘘，经过局部处理后约1个月逐渐愈合。所有病人术后吞咽功能恢复良好。当然所有的病人都在术后接受根治性放射治疗。这7例病人中2例在2年内死于远处转移，1例局部复发，1例死于颅脑外伤，其余3例已经随访5年。

2 手术方法

在确定了喉咽部和颈段食道肿瘤侵犯范围后，充分评估和拟定手术方案。但在手术方案制定后，除用喉气管瓣修复喉咽部食道缺损方案，也都准备着其他预备的游离组织瓣修复方案。这里所有的病例都行双侧颈淋巴结清扫术，根据手术前对颈淋巴结转移的评估，以及手术当中所见颈淋巴结情况，或行根治，或区域性清扫。手术中从肿瘤较轻侧的咽侧会厌旁切开进人喉咽腔，直视下探查肿瘤在喉咽部的范围。在距肿瘤边缘约5～10mm左右的喉咽黏膜切缘分离切开喉咽部肿瘤，沿切口探查食道口以及下方的肿瘤范围，将有肿瘤的颈段食管部分和喉咽部的肿瘤一并切除，保留未受肿瘤累及的部分喉体和气管。手术当中一定要注意保留一侧的喉上动脉，以保证所留喉气管瓣的供血。另外，分离剔除残喉体的软骨和气管软骨，尤其是气管软骨，以使得用于修复的喉气管瓣呈一定弹性的组织瓣，有利于手术后的吞咽功能恢复。以保留的喉气管瓣下方的气管断缘与食管断缘对位缝合，再用颈前带状肌加固缝合。

结果

本组7例喉咽癌采用喉气管瓣修复喉咽和颈段食道出现的缺损，1例发生咽瘘，经处理1个月后咽瘘愈合，平均住院21天出院。手术后都接受了根治性放射治疗，并且所有的病人都在住院期间恢复了吞咽功能。2例在术后2年内死于远处转移；1例局部复发再手术，第3年死于肿瘤复发；1例于手术后13个月死于脑部跌伤；另3例已经随访5年以上，目前仍健在。需要说明，本文主要阐述喉咽癌侵及喉或颈段食道癌的病例中，喉气管组织瓣在肿瘤切除后的喉咽和颈段食道组织缺损中的修复应用，而并非注重病人生存状况的描述。

讨论

喉咽癌因其发生部位隐蔽，早期可无任何临床症状。发现时，许多喉咽癌可能已经发展到了较晚期。本文所描述的7例为原发于喉咽的鳞状细胞癌侵犯喉和/或累及颈段食道。发生于喉咽并侵犯喉和颈段食道的癌肿为范围较大的晚期头颈部恶性肿瘤，在CNNC分类上都应属于T4。单独喉咽部鳞状细胞癌或颈段食道鳞状细胞癌在头颈部的恶性肿瘤中都是预后较差，它们的治疗都是采用以手术为主的综合治疗方案。原发于喉咽的癌肿侵犯喉体和/或颈段食道，肿瘤范围已经较广，手术多无保留喉发声功能的可能。如果手术中一定要保留喉功能，则肯定会在术后发生严重的误咽和吸入性肺炎[2,,6]。

较大范围的喉咽癌侵犯喉和颈段食道，在肿瘤切除后会遗留下较大的解剖缺损和功能问题，目前喉咽和颈段食管癌手术部位的缺损可以用多种自体组织材料修复，如胸大肌肌皮瓣、游离空肠、游离皮瓣、胃代食道胃咽吻合、喉气管瓣等等。对于组织缺损修复而言，采用临近的自体组织修复是最理想的，因为这样对机体组织创伤较小，而且并发症的发生率也较低。在不能或者不便利用临近组织进行修复的话，则再考虑利用较远处的组织移位，或者游离组织血管吻合的方式进行修复。

本文报道的7例喉咽癌病例，术前予以充分评估，确定如果保留喉功能会造成严重的误咽误吸。因大范围的肿瘤侵犯，不能保留喉功能时，部分残留的喉和气管正常黏膜正好可以被利用修复局部的解剖缺损。否则，残留的这部分失去功能的喉组织也要被切除。在手术中确定部分喉体受侵，尚有可利用的未受肿瘤累及的部分喉体和气管，尤其是气管后的膜部未受肿瘤侵袭。气管保存完整的管型结构，构成喉气管瓣修复利用的基础。如就地应用可利用的残喉和气管修复喉咽和颈段食道的缺损，恢复喉咽和食道的吞咽功能，当为比较好的手术选择。这一选择有其很好的优势，充分地利用了残留的局部组织瓣，因而手术创伤小，并发症少，以及术后功能恢复快。对于类似病例能否保留喉发声功能的问题上，可能尚有些各自的见解。

采用喉气管组织瓣修复的手术中需注意，喉气管组织瓣的气管断缘与颈段食道断缘进行端端吻合时，一定要先将组织瓣的喉软骨和气管软骨剔除，以减少气管食道吻合口处的张力。从我们的经验看，用残留的喉气管组织瓣修复喉咽和颈段食道，其效果非常好。当然，对于范围较大的喉咽癌侵犯喉和颈段食道者，如果累及喉的范围比较多，不能提供足够丰富剩余的喉黏膜；或肿瘤已侵及气管，没有足够多的喉气管黏膜组织瓣修复喉咽和颈段食道，则再考虑其他的方式如胸大肌肌皮瓣、游离皮瓣、游离空肠瓣等组织瓣来修复喉咽食道的缺损，也可以用胃上提胃咽吻合术等来修复喉咽和食道。

手术只是头颈部癌肿综合治疗手段的一方面，所有的这类病人，皆应于术后接受放射治疗。本文报道的喉咽癌侵犯喉和颈段食道的病例皆采用综合治疗，且术后未出现吞咽功能障碍。对于发生于喉咽并侵犯喉和颈段食道的癌症病例，在无可能保留喉发声功能的情况下，只要有能被充分利用未被肿瘤侵犯的喉和气管组织，就可利用残留下来的喉气管组织瓣修复切除肿瘤后的喉咽食道缺损，恢复吞咽功能。比较其他的修复方法，该手术创伤较小，局部并发症少，病人生理功能恢复快并且好等优点。

1 李德志，徐震纲，祁永发，等.游离空肠修复喉咽及颈段

食管肿瘤切除后组织缺损的临床分析 [J].中华外科杂志，2006,(11):733-736.

2 唐平章，张宗敏，祁永发，等.303例喉咽癌的外科治疗及组织移植修复重建术的临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(3):166-170.

3 王先成，杨新明，李晓芳，等.股前外侧皮瓣重建咽喉食管一例近期疗效.中国修复重建外科杂志,2009,23 (3):376-377.

4 Ullah R,Bailie N,Kinsella J,et al.Pharyngo-laryngooeso-phogectomy and gastric pull-up for post-cricoid and cervicaloesophageal squamous cell carcinoma.Journal of Laryngology and Otology.2002,116(10):826-830.

5 刘业海，杨克林，余崇仙，等.喉气管组织瓣在喉咽癌累及颈段食管手术中的应用.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,16(10):540-543.

6 雷大鹏，潘新良，许风雷，等.喉咽癌累及颈段食管的处理.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(9):691-695.

（收稿:2014-09-18 修回：2015-05-11）

Application of laryngotracheal flap in reconstruction for carcinoma of hypopharynx

DENG Yi，WU Yuanqing,CHEN Erdong,CHU Ting,CHEN Rongrong,WANG Jun
Deptment of Otolaryngology,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu,Chang 210006

ObjectiveTo review the laryngotracheal flap used in reconstruction of defect of hypopharynx and cervical esophagus postexcising the huge carcinoma of hypopharynx.MethodsRetrospective review 7 cases with huge squamous cell carcinoma of hypopharynx extended larynx and/or cervical esophagus.The function of larynx could not be preserved for tumor size and invasion in operation,and the partial larynx and cervical esophagus were need resecting.The remnant partial larynx no tumor invasion and tracheal were used as flap for reconstruction of hypopharynx and cervical esophagus.ResultsThe function of swallow recovered well post operation in reconstruction by laryngotracheal flap,and no complication happened.ConclusionSome part of larynx and tracheal,which be sure normal tissue and no tumor invasion,can be used as tissue flap in reconstructing hypopharynx and esophagus for those cases,which with huge carcinoma of hypopharyx involve larynx or/and cervical esophagus.Compare with other flap in repairing the defect of hypopharynx and cervical esophagus,the advantage of laryngotracheal flap is less surgical hurt, less complications,and more rapid recovering of physiological function.

Hypopharyngeal Neoplasm;Larynx;Trachea;Surgical Flap;Reconstruction

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.013

1 南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院耳鼻咽喉科（210006）

邓毅，主任医师.Email:drdengyi@hotmail.com