杨飞张自雄周意

喉癌下咽癌术后咽瘘11例治疗体会

杨飞1张自雄1周意1

目的评价低温等离子消融术治疗小儿鼾症的疗效。方法多导睡眠呼吸监测确诊的82例患儿，在全麻下采用Arthrocare等离子刀系统行扁桃体摘除术，在70度鼻内镜辅助下行腺样体射频消融术。所有患儿均随访6月，总结术后并发症及其临床疗效。结果82例患儿中，1例患者术后第2天发生出血，1例患者术后第6天继发出血，其余患者无任何手术并发症。随访结果显示，82例患儿临床症状均得到改善。结论等离子消融手术时间明显缩短，术中出血量减少，是治疗儿童鼾症的有效方法。

低温等离子消融术；小儿鼾症；扁桃体；腺样体；疗效

咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，咽瘘的发生率报道不一，国内为8%～35%[1]。咽瘘的发生因素与感染，术前放疗，合并全身慢性疾病，手术时间，术前气管切开，术中输血，手术切缘有肿瘤细胞残留，术后鼻胃管拔除时间，临床T分级，同期行颈部淋巴结清扫有关[2]。咽瘘的发生不仅增加了患者的生理痛苦及精神负担，延长了住院时间，增加了医疗费用，而且耽误了患者术后放疗的时机，对喉癌下咽癌患者的预后造成严重影响。咽瘘发生后的治疗方法是耳鼻咽喉科医师面临的难点之一。我院于2000～2014年共施行喉癌下咽癌手术85例，发生咽瘘11例，经术后积极治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

我院2000年1月～2014年5月共50例喉癌与35例下咽癌患者，所有患者术前均行电子喉镜下取材活检，术前病检均提示：鳞状细胞癌。所有患者均未行术前诱导化疗+放疗。术后出现咽瘘者分别是喉癌5例、下咽癌6例。按UICC2002TNM分类标准：喉癌术后咽瘘出现5例（Ⅲ期3例、Ⅳa期1例，Ⅳb期1例，其中声门上区2例，声门区3例），下咽癌6例（Ⅲ期4例、Ⅳa期2例，其中梨状窝癌4例、咽后壁癌2例）。手术方式：喉癌5例中行全喉切除术+双侧颈清扫2例，全喉切除术+单侧颈清扫2例，半喉切除术+单侧颈清扫1例；下咽癌6例中全喉切除+下咽切除+双侧颈清扫术3例，全喉切除+下咽切除+单侧颈清扫术3例。

2 咽瘘情况

咽瘘分类按其内径大小分：大咽瘘(内径>2cm)2例，其中1例为巨大咽瘘，内径6cm。中咽瘘(内径1～2cm)5例，小咽瘘(内径

3 治疗方法

3.1 保守治疗

咽瘘发生后首先改善病人的营养状况，不急于拔除鼻胃管，以免经口进食导致术腔大面积污染。可经鼻胃管鼻饲给予高蛋白、高热量的饮食，待瘘口缩小，可充分引流后再行拔出鼻胃管。在红肿化脓期：取咽瘘处分泌物做细菌培养及药物敏感试验并给足量敏感的抗生素控制感染，咽瘘处每日换药先用生理盐水冲洗并负压吸引清理瘘腔内炎性分泌物，注意保持伤口敷料干洁以免继发皮肤湿疹，每日换药2～3次。在肉芽生长期：每日换药以刮匙搔刮瘘口，使之露出新鲜创面，再用生肌玉红膏+碘仿纱条填塞瘘腔促进肉芽生长并外加压包扎，充分拉长此期换药周期，直到发现无新鲜肉芽组织生长，或肉芽组织生长停止并形成上皮化的腔。在上皮覆盖期：经前期换药后大部分瘘腔局部肉芽组织生长使瘘口闭合，咽瘘治愈；或咽瘘口明显缩小，瘘口未闭合的可以做瘘口的对位缝合闭瘘。

3.2 手术治疗

3 例咽瘘经保守治疗2个月后瘘口不能自闭，行手术治疗。手术方式即切除瘘口周边部分上皮化组织后对位缝合，内侧的黏膜上皮缝合后形成食道前壁，外层的皮肤对位缝合加固封闭瘘口。

结果

以吞咽时瘘口处无唾液引流、局部皮瓣基本愈合为标准来判定瘘愈合。11例咽瘘中8例经加强局部换药治疗后愈合，愈合时间为14～50天，3例咽瘘经换药2个月后咽瘘未闭合行手术修补，其中l例为巨大咽瘘，术前瘘口达5cm，经单纯咽瘘缝合修补后治愈。所有患者咽瘘愈合后行术后放疗。

讨论

喉癌下咽癌术后并发咽瘘是最为常见的手术并发症,喉科医师几乎都遭遇过处理咽瘘的困境。咽瘘长期不愈不仅影响患者术后正常进食,而且增加了患者住院时间及经济负担,影响患者的存活率与生活质量[3]。我科在治疗咽瘘中的体会如下：

1 早期处理

如术后发现患者手术切口出现红肿波动，穿刺抽液可抽出血性分泌物或脓液，高热伴有白细胞显著升高，气管内分泌物增多等咽瘘出现的征兆，需要及早果断行切排引流，避免感染局部扩散导致瘘口进一步增大，避免感染扩散波及颈内动脉导致致死性大出血。一旦发生咽瘘，不应立即拔出鼻胃管，这样会导致经口进食后瘘腔污染。因通过鼻胃管加强鼻饲营养，让咽瘘腔有充分时间生长，待瘘口缩小至进食无大面积渗漏，瘘液可充分引流后再拔出经口进食。

2 加强局部换药

一般来说,咽瘘发生后通过外科换药,较小的瘘口(直径1～2cm)可以自行愈合。在咽瘘的不同时间采用不同的换药方法。在红肿化脓期，以及时清除患者炎性分泌物为主，每日勤快换药，保持伤口敷料干洁，防治皮肤湿疹形成。在肉芽生长期，我们应用生肌玉红膏+碘仿砂条换药，取得了良好的效果。生肌玉红膏出自明代古籍医书《外科正宗》，是我国中医活血生肌的代表方药，其主要成分为当归、白芷、黄连、乳香、没药、甘草、紫草、血竭、轻粉，具有通经活络、化瘀消肿、消炎止痛、祛腐生新的作用，以上各种成分再以麻油将之混合赋形后兼有柔软润滑且无板结，粘着不舒之感,适合咽瘘部创面换药。碘仿粉是良好的消毒防腐剂，可以直接或与其他药物混合作用于创面，具有吸收创面渗出物，保持创面干燥，促进肉芽生长，加速创面愈合作用[4]。

我科使用生肌玉红膏用于咽瘘换药有以下体会：①可以无损伤性地液化排除坏死组织,无损伤性地再生修复皮肤，适合于长期咽瘘换药，且无毒害作用；②有利于减少患者换药中的疼痛不适，缓解患者烦躁、焦虑等不良情绪[5]；③有利于新陈代谢废物的排泄,缓解疼痛,促进肉芽组织生长,使创缘上皮迅速向心性生长。徐占英报道[6]：生肌玉红膏对肛瘘术后创面愈合的疗效显著好于传统凡士林治疗法。我科将之应用于咽瘘换药，同样效果显著。

3 手术治疗

通过6～8周换药仍然不能愈合的咽瘘需要采用手术治疗。缺损较小的瘘口可以直接对位缝合，缺损较大需要使用有胸大肌、胸三角肌肌皮瓣、颈阔肌皮瓣、游离前臂皮瓣来修复，甚至使用游离空肠修复、胃上提术、结肠移植术等来修复[7-9]。在所有报道中采用胸大肌肌皮瓣修补居多[10]，胸大肌肌皮瓣坏死和部分坏死比例高达7%～20%[11]，且大部分咽喉癌患者为老年患者,身体各方面功能较差,对手术耐受性也大大降低[12]。相对而言直接对位缝合的手术创伤更小，愈合更快，其前提条件就是瘘口周边的可用皮肤和上皮较多，能够在较小张力的情况下封闭瘘口。我科通过咽瘘后积极换药，可以使瘘腔肉芽组织充分生长，并促使其上皮化并愈合，即使大咽瘘口换药后也能直接对位缝合修补，获得了理想效果。

总之，尽早发现咽瘘并作积极处理，可以有效的控制局部感染，避免全身并发症，利用生肌玉红膏+碘仿砂条换药可以促进瘘口的肉芽生长并上皮化，部分小咽瘘可以直接愈合，较大的咽瘘也为简单的对位缝合修复创造了条件。

1 白丹，陈阳，查定军，等.咽瘘的产生及防治现状探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(3)：141-144.

2 韦正波，谢莹，莫力根.喉全切除术后咽瘘影响因素的Meta分析 [J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,14 (10)：563-566.

3 Wakisaka N，Muronos，Kondos，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngectomy[J].Auris Nasus Larynx，2008,35：203-208.

4 李焕才，李志峰，郑宽祎，等.中药湿润烧伤膏与碘仿粉联合换药治疗咽瘘的体会[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2006,14（5）：326-327.

5 黄莉，麦家慧，李宁红，等.生肌玉红膏纱条促进肛瘘术后创面愈合的护理体会[J].贵阳中医学院学报，2013, 35（6）：219-220.

6 徐占英.化瘀解毒方对肛瘘术后患者创面愈合的影响[J].陕西中医，2014，35（2）：204-206.

7 Galli J，DeCorso E，Volante M，et a1.Postlaryngectomy pharyngo cutaneous istula：incidence，predisposing factors，and therapy[J].Otohryngo Head Neck Surg，2005, 133(2)：689-694.

8 Priano G，Piantanida R，Pellini R.Hypophar3"ngeal reconstruetion using peetoralis nlaior myocutaneous flap and prevertebral fascia[J].Laryngoscope，2001，111：544-547.

9 Vartanian JG，Carvalho AI.，Carvalho SM，et a1.Pectoralis major and other myoNscial／myocutancous flaps in head and neck cancer re-construction：experience with 437 cases at a singleinstitution[J].Head Neck，2004，26：1018-1023.

10 吴昊,栾信庸,潘新良，等.胸大肌肌皮瓣修补重度咽瘘临床分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(4)：238-239.

11 王少新，李彬，陈建超，等.胸大肌肌皮瓣与中厚皮片修复颈部咽瘘[J].中华整形外科杂志，2007,23（1）：10-12.

12 李红权.全喉切除及下咽癌术后咽瘘的相关危险因素分析 [J].现代中西医结合杂志,2013,22(36):4070-4071.

（收稿:2014-06-10 修回：2014-12-23）

Application of plasma radiofrequency ablation at low temperature in children with snoring condition

YANG Fei,CHEN Fasheng,ZHOU Yi
Department of Otorhinolaryngology,the Central Hospital of Enshi Tujia-Miao Nationality Autonomous District,Hubei,445000,China

ObjectiveTo sum up our clinical experience with the use of plasma radiofrequency ablation at low temperature for the treatment of children patients with snoring condition.MethodsIncluded in this report were 82 children cases with snoring condition diagnosed on the basis of PSG monitoring.All these cases were operated on under general anesthesia to remove tonsils and/ or adenoid by hypothermia plasma ablation procedures with the use of Arthrocare radiofrequency operation system.Then,all the cases were followed up for more than 6 months to sum up post-operative complications occurred and clinical therapeutic effect observed among them.ResultsAmong these 82 children cases,one was seen with primary post-operative bleeding on the following day after the operation and another one complicated with secondary post-operative bleeding on the 6th day of the operation,no other serious complications found among the remainder children.As seen during the following period,clinical symptoms were all significantly improved among these 82 children patients.ConclusionsHypothermia plasma ablation can be taken as an effective therapeutic procedure for children with snoring condition,with such advantages as significantly shortened operating time and reduced volume of bleeding during operation.

Hypothermia plasma radiofrequency ablation;Children snoring disease;Tonsils;Adenoids;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.012

1 湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院耳鼻咽喉头颈外科（恩施，445000）

张自雄，副主任医师.Email:doctoryangfei@126.com