边疆潘小华

·经验与教训·

发生在声带后部的炎性肉芽肿的治疗体会

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发生在声带后部的炎性肉芽肿（既往的文献中多称为喉接触性肉芽肿）是耳鼻咽喉科较少见的一种疾病，发病率占嗓音疾病的0.9%～2.7%[1]。几乎只发生于20岁以上的男性，常见于讲话多的职业人员如律师、政府官员、生意人等[2,3]。临床上常表现为声音嘶哑、咽异物感，多有反复手术史。目前临床上对其病因及发病机制认识尚不够，治疗效果往往不佳。本文回顾性分析我院收治的17例发生在声带后部的炎性肉芽肿患者的临床资料，旨在进一步提高临床对该病的认识，现报道如下。

1 临床资料。

我院耳鼻咽喉科2009年1月～2013年10月问收治发生在声带后部的新生物患者17例，其中男16例，女1例，年龄21～62岁，平均47.6岁，病程6月～4年，5例手术前接受制酸剂治疗，治疗时间1至3月，3例有一次手术史，余病例手术前均未接受过任何治疗。患者主要表现为不同程度的声音嘶哑，咽喉部异物感及发音时疼痛感。用纤维喉镜检查可见声带突内侧面肿块生成，呈淡黄色或苍白色，基底较广，如绿豆至花生米般大小，表面一般光滑。3例有全麻插管史，7例有胃食管反流史，5例长期用嗓过度，2例无明显诱因。术后病理确诊证实新生物为炎性肉芽。

2 治疗方法

全部病例均采用全麻插管，支撑喉镜暴露病变所在声带后端，在0°鼻内镜明视下，以喉钳咬除部分肿块留送病理，其余部分以Medtronic电动喉刨削器切除，在彻底切除病变同时保护声带突处软骨膜及肿块周围正常黏膜，以肾上腺素棉球压迫创面止血后以棉球蘸取红霉素或四环素可的松眼膏涂布创面，吸引器吸除多余眼膏后撤出喉镜。术后给予抗生素及糖皮质激素雾化吸人2周，声休1月（前2周绝对禁声，后2周尽量少说）。术后常规口服奥美拉唑，20mg早晚饭前0.5h口服，各1次；手术后第2周复查1次，后每月复查1次，随访6个月。

3 结果

17例患者手术后均未出现喉水肿、术后声音嘶哑加重等症状。病理组织学检查为鳞状上皮黏膜慢性炎性反应。术后1个月复查时，经纤维喉镜检查，12例创面愈合良好，黏膜光滑，咽喉部异物感及疼痛等症状消失，声嘶有不同程度的改善。一次手术治愈率为70.6%。5例原肉芽肿部位欠平整，有肉芽组织增生。继续口服奥美拉唑，术后3个月复查3例肉芽消失，创面愈合；另外2例肉芽继续生长如绿豆大小，建议再次手术，患者拒决后失访。余病例术后6月复查未见复发。

4 讨论

发生在声带后部的炎性肉芽肿是位于声带后部的良性病变，1928年Jackson首次对该病进行了描述，并认为是由于发音过程中杓状软骨相互接触碰撞导致黏膜损伤而引起，因此称其为接触性溃疡[4.5]。近年来，对该疾病的进一步研究发现，发音过程中杓状软骨相互接触碰并非该疾病的唯一原因，其可能的病因有：①用声过度：发声时，杓状软骨不断与破损的黏膜组织接触，使之难以愈合，导致肉芽组织增生。②气管插管：全麻时气管插管于后联合处，与双侧声带突接触，造成声带突黏膜的损伤。长时间留置插管是引起声带突黏膜损伤的重要因素。③胃食管反流：胃酸反流至喉咽部，可在其皴裂及声带后部产生类似消化性溃疡的黏膜炎性反应，引起刺激性咳嗽，最终形成肉芽肿。④其他：习惯性清嗓、吸烟、变态反应、感染及鼻腔分泌物下流入咽喉等。另外也有研究认为男性的嗓音随着年龄增长而变化较大，导致声带活动增加，加重了声带突原有的病变从而引起该疾病。上述病因可单独存在，也可多种病因同时存在，相互作用导致病变形成[6]。病因的复杂性决定的该疾病的治疗难度及治疗效果。

目前普遍认为，发生在声带后部的炎性肉芽肿应首选内科保守治疗，方法为：声带休息：禁声或减少讲话3～4周，减轻双侧声带突的撞击，阻断刺激因素，使溃疡黏膜修复，肉芽肿消退。嗓音矫正治疗：对长期清理咽喉和用声过度的患者应进行改善发声方法的训练，可改善不良发声习惯。药物治疗：主要是抗喉咽反流治疗，常用奥美拉唑20mg，早晚饭前0.5h口服。治疗期间应定期复查，一般3个月时病变明显缩小或消失，如无变化应考虑加量，或加用H2受体阻断剂(雷尼替丁)和中和胃酸的药物(如硫糖铝等)。病变消失后逐渐减量至停药。药物治疗的同时也应注意声休和改变不良生活方式，指导患者注意避免进食引起胃食管反流的食物或酸性食品；不进食含有咖啡因的食物如咖啡、茶(包括绿茶)；不要穿紧身衣服；睡觉前2～3h避免进食。而手术并非治疗喉接触性肉芽肿的首选是由于手术切除肉芽肿后复发率高达50%，而且多次手术仍可能不愈。只有当其他治疗方法无效、怀疑癌变、肉芽组织成熟纤维化、气道阻塞时，才考虑手术治疗。对此，我有不同看法。我认为手术治疗的效果欠佳、术后复发率高的主要原因在于手术虽然能切除肉芽肿但对肉芽肿形成的病因却不能有效干预，在对病因的处理中仍需依靠保守治疗，而目前研究所总结的病因是否为该疾病发生的的全部病因？是否还有其它的病因未被发现？各种病因间的相互关联如何？胃－食管返流是单独发生还是由其它疾病引起？这些问题目前仅有部分答案，这些都影响着保守治疗的治疗效果。影响保守治疗的另一个重要因素是患者的治疗依从性，从目前已知的病因来看，除全麻插管外，多数与患者的日常生活习惯有关，在临床实践中发现，患者更改生活习惯的动力与患者对该疾病的重视程度有直接关系，虽然医生对患者做大量的解释，但只要不需手术，患者及其家属就会认为该病并不严重，表现在医嘱的执行上就会出现不能坚持服药或不规则用药后症状无明显改善，病人失访；.保守治疗中所要求的禁声，禁烟、酒、咖啡、茶等刺激性食物时常因患者不自觉，家属监督力度不够而流于无形。而手术后的患者依从性明显好于未手术的患者，家属的配合度也较好，因此虽然手术的治疗费用高于保守治疗，但后12例病人仍首选手术。手术治疗还有一个优点是可以直接获取病理，避免了恶性肿瘤漏诊的可能。在操作方法上，肿块的切除可采用的有喉钳直接夹除，电动喉刨削器切除及激光切除，目的相同,只是喉钳在咬除时常有撕扯等动作,对正常黏膜的损伤大于后两者。在创面的处理中，封闭创面的目的为减少术后咽部反流对创面的刺激，减少局部的增生，从而理论减少复发的机率。倪鑫等[7]在激光切除肿块后，在显微镜下缝合创面周围黏膜，封闭创面，术后口服洛赛克3个月，治愈率可达78.3%。我科无相关技术及设备，对创面的处理上根据经验改为局部涂布红霉素或四环素可的松眼膏，以期达到短时间内隔绝咽喉反流的刺激、保护创面的目的，也曾尝试过术后以注射器局布涂布液体石蜡油的方法，但因呛咳较严重而放弃。目前的治愈率仅能达到70.6%。

综上所述，在发生在声带后部的炎性肉芽肿的治疗方案中，保守治疗痛苦小，经济性好，但对病人的依从性要求较高；手术治疗虽然短期内增加患者的痛苦，但能增强患者的治疗依从性。对于治疗方案的选择取决于临床过程中医生对该疾病病因的判断及对患者依从性的考虑，尚无法制定一个客观标准。

1 YIitalo R，Lindestad PA.LaryngeaI findingsinpaIientswith con-tactgranuioma：a 10ng-term follow up study，Otoiaryngol，2000.120：655-659..

2 De Lima POntes PA，De Biase NG，GadeIha EC.C|inical evOlutiOn Oflaryngeal granuJ0mas：treatment andprOgnOsis.Laryngoscope，1999,109：289-294.

3 Wani MK，Woodson GE.LaryngeaI contact granuioma.Laryngoscope，1999，109：1589-1593.

4 EmamiAJ，Morrison M，Rammage L,et a1.Treatment oflaryngealcontactulcers andgranulomas： a 12 year retrospective analysis[J].J Voice，1999,13(4)：612-617.

5 Hoffman HT，Overholt E，Karnell M,et a1.Vocal process granulo-ma[J].Head Neck，2001,23(12)：1061-1074.

6 Carroll TL,Gartner-Schmidt J,Statham MM,et al.Vocal process granuloma and glottal insufficiency:an overlooked etiology[J].Laryngoscope,2010,120(1):114-120.

7 倪鑫，马丽晶，韩德民，等.喉接触性肉芽肿的治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(2)：79-81.

（收稿:2014-04-11 修回：2014-05-04）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.023

1 浙江省金华市人民医院耳鼻咽喉科（321000）

边疆,副主任医师.Email:xxfess@163.com