我国公立医疗机构“集团化发展运行问题”的描述性系统评价*

2015-01-06冉素娟吴元圆黄海平张清华

重庆医学 2015年25期

关键词：集团化医疗机构文献

李洁，冉素娟，蒋祎，吴元圆，黄海平，张清华

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016；2.重庆医科大学附属儿童医院科研处 400014)

·卫生管理·

我国公立医疗机构“集团化发展运行问题”的描述性系统评价*

李洁1，冉素娟2△，蒋祎1，吴元圆1，黄海平1，张清华1

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016；2.重庆医科大学附属儿童医院科研处 400014)

医院集团化经营即各级医疗机构根据自身的特点和需求,以地域优势、学科专业、集团资产等为纽带,通过松散协作、联合兼并、连锁经营、资产重组等形式进行企业化经营,集团化管理,利用规模效应来提高医院的经济效益和社会效益[1]。自20世纪90年代后期开始兴起的众多公立医院集团成立不久就因缺乏经验、管理不善等原因而迅速瓦解。本文系统评价国内各公立医院集团在运行中存在的问题，旨在总结出我国公立医院集团化过程中的不足，为公立医疗机构改革提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准纳入标准：纳入描述我国公立医疗机构间各种集团化发展模式问题的文献。排除标准：不涉及我国公立医疗机构间合作相关问题的文献；没有对我国公立机构间合作存在问题进行阐述的文献；国外医疗合作模式相关文献。纳入文献类型为：学位论文、期刊、报纸。文种为中文。

1.2 检索检索中国知网、维普、万方3个数据库，自建库以来到2013年10月31日的文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索词包括：医院集团、医疗集团、医院联盟、医疗联盟、医疗联合体、医联体、区域医疗、网络医院。将以上8个检索词结合各数据库的特点和要求分别制订相应的检索式进行检索。

1.3 文献筛选 2名评价者通过独立阅读题目与摘要初筛、全文筛选的步骤进行筛选，如有分歧，则与第3位评价者讨论做出判断，确定最终纳入文献。

1.4 信息提取与数据整理依据研究的目的制订统一的信息提取表。2名评价者独立阅读纳入文献的全文，对文献内容进行归纳与分类。核实提取结果，对有分歧的部分通过与第3个评价者讨论做出最终判断，确定信息提取结果。

1.5 统计学处理采用Excel表格对所提信息进行归纳汇总。

2 结果

2.1 纳入文献描述通过文献检索及纳入排除标准，纳入的22篇文献，共分析了14个公立医院集团化发展实体[2-12](医疗集团、医院集团或医联体等，以下统称为集团化发展实体)在发展过程中存在的问题，其合作模式和类型见表1。

2.2 质量评价与控制借鉴Clearinghouse证据级别定义的定性类文献质量分级标准[13]，通过专家咨询，自拟本研究文献证据级别评价标准，根据文献论证的缜密性与相关性强弱分为A、B、C、D、E 5级。其中，A级文献有6篇，B级文献有8篇，C级文献有6篇，D级文献有2篇，无E级文献。由此看来，本次系统评价纳入文献质量中等。

2.3 我国公立医疗机构间集团化合作模式的描述

表1 我国公立医疗机构间合作模式及类型

2.3.1 集团内医疗机构合作模式及内涵的描述依据我国公立医疗机构间合作的具体内涵和方式的不同，本文把我国公立医疗机构间的集团化合作模式分为以下4类。托管制模式(M1)：指医院产权所有者将医院(或科室)的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的机构进行有偿经营，明晰医院所有者、经营者债权关系，实现医院效益最大化的一种运营方式[14-15]，本文有1个集团采用了此模式。松散协作模式(M2)：以地域优势或学科专业优势为纽带，以协议或契约方式建立起协作经营关系，集团内部各成员医院没有隶属关系，所有制性质、财务核算形式、现有资产所属关系、人员归属管理权限等均不变，成员医院各自承担相应的民事责任，经营上独立自主[15]，本文有4个集团采用了此模式。兼并联合模式(M3)：以资本和长期经营管理权等为纽带，购买、兼并或联合医院，直接进行经营管理。被兼并的医院纳入核心医院进行统一管辖，建制撤消，产权转移，人员合并；而“联合”医院的隶属关系、产权、级别、人事归属均保持不变。从管理体制和运作来看，原有各医院之间在规模和综合优势上有大、小之分，改革以医院整体实力为纽带，以“大”联“小”或并“小”[15]，本文有4个集团采用了此模式。资产重组模式(M4)：以资产为纽带，有多家医院横向或纵向、不分医院级别和专科的全方位的重组联合、合并成一个统一的医院集团，通过医院集团的规模效应：统一管理模式降低运营成本，共享医疗资源[15]，本文有5个集团采用了此模式。

表2 集团化发展现存问题的描述

2.3.2 集团化发展中现存问题的描述研究参考李辉[16]提出的医疗联合体各要素指标的分类观点，结合本文纳入文献中所包含的各项要素所体现出的问题，将14个集团存在的问题进行了分类分析，其中，涉及集团化发展外部问题主要是政策环境和医患关系不良，而内部问题则涉及面较广，主要是产权制度、管理机制与医院文化，其次是双向转诊、人力资源问题。不同的发展模式下，其存在的主要问题有差异：M1中主要存在运行管理体制与发展定位方面的问题；M3存在的问题主要集中在管理运行体制与财务方面；M2与M4在所归纳的集团内部发展环境方面均存在问题，详见表2。

3 讨论

3.1 医院集团化发展中存在的问题具有普遍性，问题差异与合作发展模式差异有关从仅有的文献分析，有外部政策问题和内部环境问题，基本上能够反映出目前我国公立医疗机构间集团化运行中普遍存在的问题与困惑，其中最根本的是医院集团合作的内、外部管理体制机制存在问题，并且这些问题大多不是孤立存在的，而是相互渗透、相互影响的。M1存在的问题相对较少，主要体现在行政组织管理制度、医院文化再造及发展规模三方面。由于运行中仍有政事不分的现象，这种行政组织管理制度的缺陷就导致集团内部管理协调难度高、约束力低等问题，而不易协调还会导致各成员医院固有文化间产生冲突，致使医院集团文化融合困难。同时，集团内外部考核与监管体系不健全容易导致上级医疗机构因逐利而盲目扩大托管范围，造成医疗集团的规模不经济和垄断，忽略公立医院的公益性。M2由于不涉及成员医院的财产权，仍为自主经营的独立法人，因此对于集团的规模控制方面没有太高的要求和影响。也正是因为该模式集团内部成员间“各自为政”，无法对其进行统一的管理和协调，成员间由于没有一致的利益分配机制，很容易因各自趋利而产生恶性竞争，无法达到集团共同发展、优化地区资源配置的目的。M3存在的问题主要体现在财务管理制度、产权制度、医院文化再造及双向转诊4个方面。该模式相当于将兼并、联合两种方式结合，给成员医院提供了更多的合作选择。但是联合兼并之后的产权归属划分不清，成员间关系不好界定，所以管理无法完善，尤其体现在财务管理、文化重组管理等方面。而由于上下级医疗机构间诊疗技术和医疗设备的差距，以及各医疗机构间利益的冲突，致使双向转诊不畅，究其原因，仍与其产权不清，管理制度不完善相关。M4是这4种模式中问题最多的一个，此模式的医疗集团以资产为纽带，成员医院“不分大小”，“不分性质”，“横纵结合”，采取全方位的合作。而正是这样全方位的合作，覆盖面过大，在目前相关政策和制度还不完善的情况下，发展中的众多问题就突显出来了。

3.2 优化医院集团化发展的内外部环境，用发展解决发展中的问题在建立与发展医院集团化的道路上，需要通过继续解放思想，不断完善与优化内外部发展环境，逐步建立完善的、适应中国特色的公立医院集团化发展管理体制，通过促进发展来解决发展中的具体问题。首先，政府完善区域医疗卫生规划是医院集团化良性发展的必要的“顶层设计”；良好的卫生政策环境和充分的财政支持是集团化可持续发展必需的合作前提。其次，各医疗机构间秉承自由自愿、互惠互利、协调发展的原则，“因地制宜”的选择集团化发展模式，明确各方成员的权责利分配，构建良好的内部管理机制，合理控制发展规模，于内部实现各成员医院利益需求，于外部实现社会公益性。本研究严格按照系统评价的方法进行，文献筛选与提取过程严格执行设计方案，控制可能产生的偏倚。从文献筛选中可以看出，目前，国内对公立医疗机构间集团化合作开展了大量实践，但相关文献以回顾性的经验总结或定性分析为主，其方法学存在局限性，在一定程度上影响了研究结果的准确性。此外，本次文献主要来源于3个常用中文数据库，可能会对研究结果的完整性产生影响。

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