张兰芳，贾新未，王占启

(河北大学附属医院心血管内科，河北保定 071000)

·短篇与病例报道·

急性下壁心肌再梗死经PCI后心脏不完全破裂致假性室壁瘤1例

张兰芳，贾新未，王占启

(河北大学附属医院心血管内科，河北保定 071000)

1 临床资料

患者，男性，75岁，因“持续性胸痛2 h”于2014年9月3日入本院。既往高血压病史，陈旧性下壁心肌梗死病史。2 h前患者突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴后背痛，呈持续性。查体：血压127/71 mm Hg，脉搏76次/min，心肺无异常。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，ST段抬高0.3～0.5 mV。诊断：(1)冠心病，急性下壁心肌再梗死；(2)高血压病。给予负荷量阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷及阿托伐他汀后，行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。冠状动脉造影示：左主干及回旋支均可见弥散性轻度狭窄，前降支中段近30%不规则狭窄，右冠状动脉近段40%向心性狭窄，左室后侧支开口处完全闭塞。考虑左室后侧支为罪犯血管。远端血流TIMI 0～1级，可见血栓影。用球囊 Sapphire 2.0 mm×15.0 mm 预扩张后远端血流达TIMI 3级，出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，伴血压下降，最低为75/45 mm Hg，给予多巴胺静脉微泵泵入10 μg·kg-1·min-1，5 min后心律、血压恢复正常，于闭塞病变处置入支架 EXCEL 3.0 mm×24.0 mm 1枚。常规给予抗凝、抗血小板及他汀类药物。第2天查房：患者无不适主诉，血压85～102/50～68 mm Hg，心率95～110次/min，查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，ST段抬高0.1～0.2 mV。超声心动图示：左室后壁基底段回声中断约1.5 cm，其后方为2.8 cm×1.6 cm的无回声区，与左室腔相通，壁层心包连续完整，收缩期可见蓝色血由左室到无回声区，舒张期可见红色血流由无回声区到左室腔，诊断：左室后壁心脏不完全破裂，假性室壁瘤形成。立即请心外科会诊转心外科继续诊疗。超声心动图结果见图1。

A：左室下壁基底段心肌中断约1.5 cm，瘤腔约2.8 cm×1.6 cm；B：动态时三维超声可见血流进出瘤腔。

图1 患者超声心动图结果

2 讨 论

心脏破裂(cardiac rupture)是急性心肌梗死的严重并发症之一，病死率高，多发生于心肌梗死后的1 d到3周，位于正常心肌与梗死心肌的交界处，常见于左室游离壁、室间隔和乳头肌；多伴有剧烈胸痛、恶心呕吐、烦躁等前驱症状，依据临床资料和超声心动图可诊断。研究证实，发生心脏破裂的高危因素包括年龄大于60岁、女性、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、初发透壁性心肌梗死、侧支循环未形成，多见于广泛前壁心肌梗死[1-3]。

本病例的特殊性在于：该患者为老年男性，急性下壁心肌再梗死[4]，PCI术后无不适主诉，为左室下壁基底段破裂，且破裂不完全，仅限于脏层心包，壁层心包连续完整，形成假性室壁瘤。分析可能原因：患者有陈旧性下壁心肌梗死病史，但平时无缺血性胸痛表现，推测其无缺血预适应过程，侧枝循环未开放。此次原位再发急性心肌梗死，虽在发病3 h内的黄金时间进行急诊PCI治疗，但术后第2天心电图分析，梗死灶心肌大部分坏死[5-6]。由于再灌注治疗加速了心肌水肿及液化，当心肌收缩时，在正常心肌与坏死心肌之间形成剪切力，牵拉坏死心肌，易出现破裂。开始时破口较小，过程缓慢，心肌由内膜向外膜逐层撕裂，血肿与心包一起封住左心室的破裂口而使破裂局限，形成假性室壁瘤[7-8]。

经验：(1)急性心肌梗死患者需严密监测生命征，虽无明显临床症状，但只要出现难以解释的生命征变化，一定要及时查找原因。(2)对于急性心肌梗死患者，无论是广泛前壁、侧壁还是下壁，无论是初发还是再发，即使再灌注治疗成功，心脏泵功能较好，无任何临床症状，也要警惕随时有心脏破裂的风险。(3)临床上一旦高度怀疑心脏破裂，应紧急床旁超声心动图检查，同时应慎用或禁用抗凝药物，嘱患者绝对卧床，避免心脏负荷加重。

[1]Harpaz D,Kriwisky M,Cohen AJ，et al.Unusual form of cardiac rupture:sealed subacute left ventricular free wall rupture,evolving to intramyocardial dissecting hematoma and to pseudoaneurysm formation——a case report and review of the literature[J].J Am Soc Echocardiogr,2001,14(3):219-227.

[2]颜崇平,郭勇.34例老年急性心肌梗死患者冠状动脉内支架置入术疗效观察[J].重庆医学,2009,38(1):80-81.

[3]沈珑,王松国,何奔.22例急性心肌梗死合并心脏破裂的分析[J].中华急诊医学杂志,2012,21(2):204-206.

[4]梁伟杰,张在勇,黄惠敏,等.急性心肌梗死并发心脏破裂27例临床分析[J].海南医学,2014,11:1575-1577.

[5]钱赓,王峙峰,刘宏斌,等.急性心肌梗死并发左心室游离壁破裂43例的临床特点[J].中华心血管病杂志,2011,39(9):812-815.

[6]梁伟杰,张在勇,黄惠敏,等.急性心肌梗死并发心脏破裂27例临床分析[J].海南医学,2014,42(11):1575-1577.

[7]郑海生,王文亮.急性下后壁心肌梗死直接PCI术中突发心脏破裂1例[J].医学前沿,2014,8(21):209-211.

[8]谢东阳,许嵘，谢东明.急性下壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术后心脏破裂死亡1例[J].广东医学,2011,32(17):2267.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.051

张兰芳(1979-)，在读博士，主治医师，主要从事急性心肌梗死的药物治疗与介入治疗工作。

R542.2+3

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1671-8348(2015)25-3596-02

2015-03-08

2015-06-10)