任晓旭+吴效科

摘要：从调节卵巢微环境，HPO轴，机体代谢异常等方面来讨论针刺治疗多囊卵巢综合征的作用机制和研究进展；以及对近年来针灸治疗该病的文献进行综述，同时就目前文献报道来看，针灸对该病虽有显著疗效，但临床操作过程中也存在诸如取穴过多、缺乏统一的疗效评判标准及对远期疗效的跟踪、回访等问题。应进一步优化临床治疗方案及统一疗效评判标准，并采取更加可靠及科学的方法，为临床治疗多囊卵巢综合症寻找有效地针刺治疗方法提供依据。

关键词：针刺；多囊卵巢综合症；作用机制；针刺疗法；探讨；综述

中图分类号：R711.75文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）11-0069-04

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种育龄期高发的内分泌紊乱性疾病。其临床表现多样化，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不孕、多毛、痤疮、肥胖等，并常伴有随年龄增长日益明显往往与代谢紊乱有关，主要有胰岛素抵抗、高胰岛素血症，其糖尿病、高血压病、心血管疾病、子宫内膜癌的发病率增加[1]。55% 一75% 的PCOS不孕与排卵障碍有关[2]。由于其病程长、复发率高，且缺乏彻底治愈方法，目前已成为生殖医学的诊治难点之一。关于PCOS的治疗，目前西医多采用改善症状、促排卵、纠正代谢障碍、手术等治疗方法，但会引起如肥胖、卵巢过度刺激综合征、未破卵泡黄素化综合征、术后粘连等不良反应。因此积极探索PCOS的发病机制及寻找一种有效的、不良反应少的辅助或替代疗法成为目前国内外学者研究的热点。笔者通过收集近年来国内外学者对PCOS的研究来探讨针刺治疗PCOS的可能作用机制，以及不同针刺疗法治疗PCOS的临床研究综述，现总结如下。

1针刺治疗多囊卵巢综合症的作用机制探讨

1.1调节下丘脑一垂体一卵巢轴功能在之前的临床和实验研究表明针刺能调节人体内分泌功能，从而使下丘脑一垂体一卵巢轴功能趋于平衡状态。在一项临床随机对照实验中，16周共进行14次低频电针治疗（电针和手法刺激的结合）以及16周的体育锻炼，与无干预治疗相比，针刺可改善PCOS妇女的月经周期，并降低雄激素前体物质、雌激素、雄激素、雄激素代谢物的水平[3]。另一实验证明，针刺的作用可能对大脑边缘系统及某些核团的影响，产生脑内神经递质的调整，如通过调节阿片肽水平影响下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH），垂体黄体生成索（LH）和促卵泡激素（FSH）分泌，引起HPO 轴功能正常化，使卵泡发育、成熟而排卵[4]。

针刺不仅对HPO 轴的产生调节作用，有学者发现其对卵巢的局部调节起作用。靠近子宫、卵巢的穴位，可能对成熟的卯泡表面的包膜产生一定的物理刺激，使成熟的卵泡易于破裂，从而诱发排卵。针刺能促进1/3以上PCOS稀发排卵女性规律排卵，临床上已实现针刺作为人绒毛膜促性腺激素的替代品诱导促排卵[5]。洪建云等[6]对PCOS患者进行药物促排卵治疗中辅以针刺（腹丛刺为主）治疗。该针法施针部位是子宫、附件的体表投影，针之所及，直达病所，且有活血化瘀之功效。根据“神经解剖学”，下腹部（脐以下）、后肢的脊髓神经节段支配与生殖器官的脊髓神经节段支配基本相重合，当针刺这些穴位时，产生的神经冲动沿躯体感觉神经向中枢传递针刺信息，在下丘脑整合，从而调节内分泌功能；对局部而言可促进卵巢血管的扩张，改善血液循环，促进卵泡发育，从而达到排卵效果，改善PCOS引起的闭经[7]。

1.2改善排卵障碍卵巢组织可产生一种干细胞生长因子（stem cell factor，SCF）是一种酸性糖蛋白，具有促进细胞增殖与分化的作用[8]。较高水平的SCF有利于卵细胞的受精和优质胚胎的形成。肿瘤坏死因子-a（Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF—a）可诱导卵母细胞、间质细胞及颗粒细胞凋亡，参与卵泡的闭锁过程，而卵泡闭锁是优势卵泡得以充分生长的必然程序[9]。PCOS患者卵巢中的卵泡并非完全凋亡和闭锁，而是处于生长的停滞阶段。正常女性卵子的募集、启动和生长有赖于正向和负向两类细胞因子的调控，二者调控平衡的紊乱可导致卵巢功能异常。转化生长因子-a（transforming，growth factor-a，TGF—a）具有促进初级卵泡的发育、优势卵泡的选择，及调节颗粒细胞增殖和分化的作用[10～12]。Pehlivan等[13]的研究表明，TGF—a 可刺激PCOS卵巢的卵泡膜、间质细胞增生，抑制其凋亡。转化生长因子-β1（transforming，growth factor-β1，TGF—β1）是卵巢局部重要的调节因子。苗竹林等[14]研究发现，多囊卵巢中TGF—β1的过度表达，可能是导致PCOS间质纤维化、包膜增厚的原因之一，TGF—β1也同时参与PCOS卵泡发育、闭锁的调控。张惟怡等[15～16]通过实验表明针刺能显著下调PCOS大鼠卵巢TGF一a、TGF—β1及其mRNA表达，其机制可能是针刺通过对上述细胞因子的调控，从而使细胞因子对卵巢的调节功能趋于正常，抑制卵泡膜、间质细胞的异常增生，使各级卵泡正常发育，改善卵巢多囊样变，发生排卵。李静等[17]观察电针干预对PCOS大鼠卵子成熟度的影响以及对SCF和TNF—a 表达的调节，结果电针组卵泡液SCF水平明显高于模型组，TNF—a 水平明显低于模型组，说明电针刺激可能通过改善SCF与TNF一a 水平来刺激卵子的发育及成熟。

1.3.1改善机体代谢水平（1）改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症 胰岛素抵抗指外周组织的敏感性降低，使胰岛素的生物作用低于正常。国外最新的几项研究表明，针刺可以提高肥胖机体胰岛素受体数目和亲和力水平，改善胰岛素抵抗。低频电针能够减轻体质量，很明显地增加胰岛素抵抗的敏感性，降低血糖和血脂水平[18～19]。彭艳等[20]利用低频电针对大鼠进行实验，结果证明针刺能够降低PCOS模型大鼠的雄激素水平，降低血糖，提高胰岛素敏感性，降低体质量。endprint

1.3.2降低体质量合理的饮食控制和锻炼减轻体质量是PCOS肥胖型患者的最基本治疗[21]。对于肥胖型PCOS患者，仅仅单纯的体质量减轻就可明显改变患者的内分泌和代谢指标，约30%的PCOS可自行恢复排卵受孕[22]。Cabio—glu MT等[23]比较电针和节食对肥胖症妇女的作用，结果电针可以通过增加血清B—EP水平，降低TC、TG和LDL—C水平而减肥，并可能通过动员能量储备分解脂肪而降低体质量，减少肥胖的发病率，增加能量消耗和产热，加速脂肪组织分解，产生减肥效应。

1.3.3降低机体内瘦素水平瘦素是肥胖基因编码的蛋白质，它可促进胰岛素生长因子的合成和释放，抑制胰岛素和胰岛素生长因子在外周组织中的生物学效应，还可直接作用于下丘脑一垂体一卵巢轴功能，干扰卵泡发育和卵巢甾体激素的产生，影响卵巢功能调节激素的分泌。刘志成等[24]针刺治疗肥胖型大鼠，结果表明针刺可使血清瘦素和胰岛素水平含量下降，下丘脑瘦素和胰岛素的含量上升，能纠正胰岛素抵抗和高胰岛素血症。

1.4改善子宫内膜容受性除了对卵泡的发育起关键作用外，改善子宫内膜厚度[25]，着床需要发育良好的容受性的子宫内膜。多项研究表明，子宫内膜的发育和子宫内膜对胚胎植人的容受性失调，可能为PCOS患者生育能力低下和不良妊娠结局原因之一。针刺可以调节血液循环，改善子宫内膜状况，以利胚胎着床。潘碧琦等[26]通过腹丛刺观察辅助促排卵治疗的疗效，结果提示腹丛刺可以改善患者盆腔血循环，使血流更为充沛和流畅，排卵率提高，子宫内膜容受性和营养条件得以改善。

1.5调节患者的心理状态有关研究表明，PCOS的相关症状可能导致抑郁症的高发，令应激性刺激的影响增强[27]。适宜地针刺刺激具有良性应激原的特点，调动机体的潜能，启动机体内源性保护机制，提高机体自身内在的抗病与应变能力。针刺治疗抑郁症有效且无不良反应。

2多囊卵巢综合征的针刺治疗

中医学虽无PCOS 之病名，但根据其症状表现，属中医学“月经失调”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。中医认为，月经的产生与肝、脾、肾的关系密切，肝藏血，脾统血，肾气盛则天癸至，存在于体内从而促使冲任二脉通盛。肾气盛乃为月经来潮的关键，月经不调与肾之亏虚紧密相关，“肾主生殖及二阴”，肾藏精、主生长发育、生殖，女性生殖功能有赖于肾（天癸）-冲任-胞宫生殖生理环路的运作，这一生殖生理环路功能紊乱可出现月经不调、不孕等证，与现代医学所论之PCOS 等妇科内分泌失调性疾病颇为相似。

2.1针刺疗法庞保珍等[28]根据月经周期采用不同手法针刺观察无排卵性不孕症，在月经第5～9 d采用补法针刺脾俞、肾俞、气海、三阴交、足三里、内关、期门；月经第12～15 d平补平泻针刺肾俞、命门、中极、血海、行间、子宫。月经先期加太冲、太溪；月经后期及闭经加血海、归来；月经先后无定期加交信。每个月经周期为1 疗程通过治疗使37 例PCOS 患者中15例怀孕，认为补肾健脾，佐以疏肝可促卵子生长；而通调肝脾、行瘀化滞，佐以补肾则可利于卵子排出。王晓燕等[29]以补肝肾、调气血、化瘀浊为治则，治疗多囊卵巢综合征26 例，主穴选膈俞、脾俞、肝俞、肾俞、次髎、中脘、气海、关元、子宫、大赫、归来、血海、足三里、三阴交。肝郁气滞者加太冲；脾虚痰湿者加丰隆。脾俞、肝俞、肾俞、中脘、气海、关元、足三里行补法，关元、子宫穴加灸，其余腧穴行平补平泻刺法。结果：痊愈6 例，占23%；好转15 例，占57.7%；无效5 例，占19.2%；杨越红等[30]观察了针刺治疗多囊卵巢综合征（PCOS）所致的不孕。治疗组66例146个治疗周期采用针刺治疗促排卵。将阴交、关元、地机、水道；归来、大赫、曲骨、血海；中极、水道、归来、三阴交穴分成3组轮取，连续针刺5～10天，并在月经第12天行阴道B超监测卵泡发育情况。对照组60例157个治疗周期，采用克罗米芬（cc）+绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发排卵 其中治疗组的周期排卵率为83.2%；妊娠率分别为60.6 %；黄素化未破裂卵泡（LUF）周期发生率为4.8%，2组比较有统计学意义。Elisabet stener – victorin 等[31]将所有符合多囊卵巢综合征诊断的患者，随机分为低频率电针组、体育锻炼组和无治疗的对照组，电针组选取的穴位：中极、气海、归来、三阴交、阴陵泉、合谷、内关，腹部和腿部的穴位连接电针，刺激强度为2 Hz，合谷、内关穴手动。结果：低频率电针组和体育锻炼组都能减少多囊卵巢综合征患者的交感神经活性，均能使体重降低，但只有电针组能改善月经情况，低频率电针组患者的游离睾酮水平明显降低，优于体育锻炼组和无治疗对照组。詹明洁[32]运用电针治疗PCOS肥胖，选取天枢、大横、支沟、丰隆、地机、子宫、气海、三阴交、中脘为主穴，天枢和大横接电针。结果显效3例，有效者7例，总有效率83.3%。胡桂兴等 采用针刺方法治疗39例PCOS患者，选取主穴：中脘、关元、气海、天枢、三阴交、水道，配穴：足三里、丰隆、血海，结果总有效率76.9%。

2.2耳穴疗法高飞雁[33]采用王不留行籽耳穴贴压治疗PCOS 引起的无排卵性不孕。将60 例患者分为治疗组和对照组，治疗组选用子宫、卵巢、内分泌、肝、肾、脾进行贴压；对照组口服中药启宫丸加减。结果治疗组总有效率为53.3%，对照组为46.7%，表明贴压耳穴治疗多囊卵巢综合征引起无排卵性不孕有相当于口服中药的疗效，且方法简便、费用低廉、接受率高，值得推广。

2.3针药配合疗法李波等[34]采用温肾汤加减配合针刺三阴交、关元、足三里、血海、肾俞、太冲、中极、命门、气海、归来、脾俞治疗PCOS，总有效率96.0%。黄道兰等[35]治疗PCOS患者30例采用中药人工周期疗法：前期以补肾固冲为主，佐以化瘀调经；后期分别应用促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤促排卵。配合针刺关元、中极、肾俞、次髎、阴陵泉、足三里、三阴交、合谷、生殖区（头针）等穴位。结果治愈率为40.0%，总有效率为96.7%，与口服达因一35者对照，差异均有显著性意义。endprint

3结语

针刺在中国这种传统疗法中，治疗妇科疾病历史悠久。在治疗PCOS 是近十余年的新的研究方向。但就现有的临床资料来看，尚缺乏科学的研究方法，诸如取穴较多，对月经周期所采用的治疗方法各有不同，针灸的方法繁杂，疗效评定标准不统一。因此，今后应当借鉴科学的研究方法与思路，动用现代医学的检测手段来客观评价临床疗效，积极开展针灸治疗多囊卵巢综合症的临床与实验研究。建立完善的针灸治疗PCOS 规范化操作及疗效评定标准。采取更加可靠及科学的方法，治疗疾病症状的同时跟踪其远期并发症的发生率，以便更好的指导临床工作，提高女性生命质量。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint