龙渊

关键词：中医药；类风湿关节炎；综述

中图分类号：R255.6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）11-0065-04

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，主要侵犯手足小关节，此外，肺、心、神经系统等器官或组织亦可受累，主要病理变化为关节滑膜炎症细胞浸润、滑膜翳形成、软骨及骨组织的侵蚀，滑膜反复炎症，最终导致关节结构破坏、畸形和功能丧失[1]。随着现代医学对RA认识的进展，中医学者能结合现代医学进行更深入的研究，使中医药在治疗RA上取得了长足的进步。现讨论如下。

1病因病机

RA属于中医“痹证”范畴。本病初起多为外邪侵袭，以邪实为主，病久邪留伤正，出现气血不足，肝肾亏虚之侯，造成气血津液运行无力，而风寒湿等邪气侵蚀，亦可直接影响气血津液运行，如此恶性循环，导致痰瘀形成，痰瘀互结终使关节肿大、强直、畸形而致残[2]。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《景岳全书·痹》认为痹证虽以风寒湿合痹为大则，但须分阴证、阳证，“从寒者宜从温热，有火者宜从清凉”，并认为“寒证多而热证少”。孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓解痉重，或腰痛挛脚重痹。”认识到痹证久病必致气血不足，肝肾亏虚，因此除温阳祛风湿外，痹证后期应配合调补肝肾，补益气血等治疗。

现代中医学者在前人对该病论述的基础上，根据本病的病因病机，证候特点，对该病的认识和治疗多有创建，丰富了祖国医学对此病的辨治。吴生元[3]教授根据多年治疗的临床经验，认为该病可分为风寒湿痹、风湿热痹、肝肾不足、气血亏虚几大类，而尤以风寒湿痹为多见。治疗明确寒热虚实，重视相兼转化，寒湿为主则温散寒湿，湿热为主则清热除湿，虚者补益气血，调补肝肾。根据病机灵活处置，喜用附子、黄芪、淫羊藿、淮牛膝、川芎等药以补脾肾，固卫实表，祛邪活血，调补肝肾等治疗该病。娄多峰[4]认为风湿病的病因病机是虚、邪、瘀（痰）三邪、治疗上强调扶正祛邪、化瘀祛痰，在辨证基础上根据病变部位选用药物，循经取药。路志正[5]认为该病多因正气虚弱而致营卫不和，气血不足，肝脾肾亏虚所致，同时辨清风、寒、湿、热之邪及痰浊瘀毒。朱良春[6]认为该病属顽痹，多因风、寒、湿邪侵袭经络，日久郁而化热，病程缠绵而致肾督亏虚，当明辨寒热虚实。邓兆智[7]认为RA的发生是先天禀赋不足或素体正气亏虚，复感风寒湿邪，气血不行，关节闭涩，或风寒湿热之邪留滞筋骨关节，久之损伤肝肾阴血，筋骨失养所致，总结为“虚、寒、湿、瘀、久、变”。急性活动期治以清热解毒，散寒除湿，中晚期则补益肝肾，活血通络。

2辨证论治

2.1分期辨证治疗医家大都认为：发作期为实，治以驱邪为主；缓解期为虚，治以扶正为主。但对邪气性质却有寒热两种认识，周翠英等[8]认为以热毒为主，治以清热解毒之法，方以痹速清合剂；而金氏[9]则认为活动期是风寒湿邪壅滞，治以辛温发汗，重者则用发汗峻剂（麻、桂等）。正虚主要是肝肾气血不足，气血不足为主者以黄芪桂枝汤等补养气血之剂加减治疗[10]；肝肾亏虚为主的以独活寄生汤等加减治疗[11]。

2.2分型辨证治疗娄多峰[12]将RA分为风湿热型（娄氏清痹汤）、风寒湿型（娄氏通痹汤）、瘀血型（娄氏化瘀通络汤）。焦树德[13]将本病分为行、痛、著、热、尪五种痹证论治。陈纪藩[14]分为寒湿痹阻、湿热痹阻、寒热错杂、痰瘀阻络、肝肾不足、气血亏虚六型。分别用乌头汤、四妙丸、桂枝芍药知母汤、桂枝茯苓丸、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减治疗。

2.3专方治疗郝建军[15]运用姜附通痹液治疗寒湿型RA 142例患者，治疗组80例和对照组62例，治疗后2组各项指标均有改善，姜附通痹液组优于对照组，尤以治疗前后有极显著差异。王春良等[16]用加减桂枝芍药知母汤合针灸治疗RA 59例，与芬必得对照组的60例作对比，治疗组总有效91.7%，对照组总有效率63.2%，2组疗效比较有显著性差异（P<0.01）。余化云[17]采用强筋利节汤加减治疗RA 30例，于90d后按《中医病证诊断疗效标准》评定，良好l2例，好转15例，无效3例，总有效率90%。史传道等[18]观察三藤赤桃丸治疗RA湿热瘀血阻络证的临床疗效，显效率为48.60%，总有效率为88.70%。大量的临床观察验证了中医药治疗RA取得良好疗效。

2.4其它疗法魏福良等[19]采用长蛇灸（取督脉经大椎穴至腰俞穴）配合针刺（针刺以局部患处取穴为主）治疗RA 60例，结果总有效率88.2%。张俊莉等[20]对确诊为RA的患者，采用脊里药针（丹参、当归、祖师麻、地塞米松等）治疗，共治疗108例，总有效率95%。何悦硕等[21]采用麦粒灸治疗RA 40例，结果有效率为92.5%。周四雄等[22]用自制“斑乌合剂”局部外搽受累关节皮肤，每日1～4 次，用药前局部按摩皮肤，与英太青（双氯芬酸钠凝胶）对照，结果斑乌合剂组总有效率91.66%，英太青组总有效率60.60%。

3中药治疗类风湿关节炎药效学研究进展

3.1对细胞因子及炎症介质的影响周学平[23]用舒关温经和舒关通络冲剂治疗AA大鼠。两种冲剂均能降低Igg，IgA，提高补体C水平，减少PGE的含量，抑制IL-21产生。李氏等[24]用痹肿消汤治疗CIA大鼠，此汤能下调TNF-αmRNA的表达而抑制滑膜炎症、达到免疫调控的作用，与模型组比较有显著差异（P<0.05）。赵慧等[25]应用桂枝芍药知母汤治疗CIA大鼠。桂枝芍药知母汤大、中剂量组均可使大鼠踝关节肿胀程度和关节炎指数明显减少，与模型组比较差异显著（P<0.01）；模型组大鼠血清TNF-α含量及IL-1β活性明显升高，治疗组接近正常组水平，2组比较差异显著（P<0.01）。桂枝芍药知母汤可降低大鼠血清中异常增高的TNF-α、IL-1β浓度，控制RA病情。周刚等[26]将宣痹汤应用于CIA大鼠。与模型组相比，大鼠关节直径、关节炎指数评分均有改善（P<0.05）；血清INFγ和IL-4水平、Th1所占比率及Th1/Th2比值均显著下降（P<0.01），Th2所占比率显著上升（P<0.01），大鼠症状的改善与Th1/Th2比值降低具有相关性（r=0.846，P<0.01）。刘健等[27]观察新风胶囊对AA的治疗作用及对细胞因子（IL-21、IL-2、IL-10及TNF-α）的影响。将大鼠随机分为正常对照组、模型对照组、新风胶囊组、雷公藤多苷片（TPT）组和甲氨喋呤（MTX）治疗组，观察各组血清中细胞因子的变化。与治疗前比较，新风胶囊组、TPT组及MTX组治疗后大鼠的关节炎指数（AI）显著降低（P<0.05或P<0.01），提示新风胶囊是通过下调致炎因子（IL-21、TNF-α）、上调抗炎因子（IL-24、IL-10）增强抗炎的效应而达到降低AI、消除肿胀。陈纪藩等[28]观察通痹灵对AA大鼠滑膜细胞产生IL-1、TNF-a及PGE-2的影响，显示通痹灵能使滑膜细胞异常升高的IL-1、TNF-a及PGE-2分泌趋于正常，明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖，降低滑膜细胞IL-1、TNF-a、mRNA的表达。endprint

3.2对淋巴细胞的影响徐世军等[29]用蚁附蠲痹颗粒治疗AA大鼠。结果：大鼠外周血CD3和CD4T细胞无明显变化，而CD8T细胞显著减少，CD4/CD8显著升高，认为蚁附蠲痹颗粒对大鼠外周血T细胞亚群紊乱有调节作用，可能是其治疗RA的主要机理之一。卢氏等[30]用五藤祛风合剂分组治疗AA大鼠。经测定，实验组CD4数量明显低于空白对照组（P<0.01），CD8数量明显高于对照组与空白对照组，CD4/CD8比值明显低于对照组和空白对照组（P<0.01），认为五藤祛风合剂的治疗作用在于此。杨锋等[31]探讨仙龙颗粒（XLG）抗炎作用及对部分免疫指标的影响，将SD大鼠随机分为空白对照组、阳性对照组、抗风湿颗粒大、中、小剂量五组，制成AA模型，分别灌服生理盐水、强的松、抗风湿颗粒大、中、小剂量，连用30d后检测，结果：XLG大、中剂量能有效预防AA继发性病变，XLG各剂量对MU功能及溶血素水平均无明显作用，XLG大剂量组可使TH细胞明显减少、TS细胞增多、TH/TS降低；中剂量对TH、TS均呈抑制作用；小剂量无明显作用。认为XLG有较好的抗炎及选择性细胞免疫抑制作用。

3.3对血液流变学的影响及选择性细胞免疫抑制作用黄清春等[32]为探讨丹参治疗RA的作用机理，在CIA模型分丹参组与对照组、地塞米松组用药3周，丹参组在高切范围能显著降低全血黏度，改变高凝状态而起到缓解关节炎症的作用，在中切、低切无差异。张立军等[33]研究历节合剂对AA大鼠血液流变学的影响，经历节合剂治疗后，全血粘度、还原粘度、Rh、Lb、ESR、血沉方面K值都有明显降低，而血浆黏度和Fb则无明显下降。李建武等[34]观察痹痛定胶囊治疗RA 68例，治疗组40例用痹痛定胶囊，对照组28例用祖师麻，2组均连续服用3个月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果：2组有效率比较无显著性差异（P>0.05），2组主要症状、体征和实验室指标ESR、CRP、RF、Igg，补体C3等均明显改善（P>0.05），治疗组的关节疼痛指数、晨僵时间、双手平均握力和ESR等指标改善较对照组更为显著。

3.4病理形态学观察常志遂等[35]运用Ⅱ型胶原大鼠关节炎，观察风湿安冲剂对模型鼠关节肿胀度、胸腺、脾重及IL-6水平的影响。证实风湿安冲剂能通过减轻或抑制滑膜组织炎症而达到控制大鼠CIA模型的关节肿胀等作用。欧晓燃等[36]观察蚁附蠲痹颗粒对AA大鼠滑膜组织中Caspase-3表达的影响，光镜下发现空白组大鼠滑膜组织中有极少Caspase-3阳性表达；模型组大鼠滑膜组织Caspase-3阳性染色细胞明显增加，蚁附蠲痹颗粒高、中、低三个剂量组大鼠滑膜组织中Caspase-3阳性染色细胞显著增多，甚至于滑膜衬里层细胞也可见到阳性着色，说明蚁附蠲痹颗粒使凋亡反应的启动者（Caspas-8）和凋亡的效应者（Caspase-3）在滑膜组织中表达增强，促进细胞凋亡是其发挥治疗作用的一个重要环节。方剑乔等[37]进行了斑蝥穴位敷贴治疗小鼠胶原性关节炎的初步观察，在镜下观察小鼠足爪炎症细胞浸润、滑膜炎、组织损害、软骨和骨架破坏情况，斑蝥敷贴组的组织病理平均损害指数明显低于模型组。

3.5抗炎消肿及镇痛作用观察张永华等[38]采用小鼠热板法与扭体法观察蚁附蠲痹颗粒镇痛作用用耳片法、毛细血管通透性亢进法、足肿胀法、棉球肉芽肿法及大鼠AA模型观察蚁附蠲痹颗粒抗炎作用。结果：蚁附蠲痹颗粒对小鼠扭体反应、对二苯甲所致的耳廓肿胀、醋酸所致的毛细血管通透性亢进均有明显抑制作用，对热板法痛阈值明显提高；蚁附蠲痹颗粒预防性和治疗性给药对AA大鼠模型均能明显抑制注射局部的早期炎症反应和12d后的再度肿胀，还能抑制迟发性超敏反应。徐先祥[38]观察威灵仙总皂苷的抗炎、镇痛作用。结果：威灵仙总皂苷能明显延长小鼠痛阈时间、减少扭体次数、减轻耳肿胀程度，对大鼠足肿胀及肉芽肿均有显著的抑制作用，有显著抗炎镇痛作用。谭宫屏等[40]进行了通痹冲剂治疗RA的研究，两种剂量均能显著抑制小鼠耳廓肿胀度和扭体反应并可抑制AA大鼠关节肿胀度，认为，通痹冲剂具有良好的抗炎镇痛作用，对AA具明显的预防和治疗作用。吕新亮[41]探讨痹痛康丸治疗RA的作用机制，发现痹痛康丸能抑制小鼠耳肿胀度和扭体反应、腹腔毛细血管通透性，并抑制大鼠关节肿胀度。认为痹痛康丸具能抗炎镇痛、对AA具有明显的治疗作用。

3.6对免疫调节作用的影响贾氏等[42]以CIA为模型给予宣发膜原方治疗，观测大鼠免疫指标和病理变化。显示治疗组病理损伤减轻，TNF-降低，IFN-γ升高，抗CIA抗体降低，说明宣发膜原法能减轻CIA 病理损伤、调节免疫功能。张华东等[43]运用和血祛风冲剂与寒湿痹冲剂对AA大鼠的IL-1、TNF-？、RF、IgA、Igg，IgM进行观察，和血祛风冲剂各剂量组及寒湿冲剂均有消肿作用，均可降低IL-1、TNF-？、RF、IgG水平。邱蓉丽等[44]以活络冲剂抑制AA大鼠关节肿胀，同时升高血清中SOD活力、抑制炎症组织PG含量。周桂琴等[45]用CIA 模型，运用免疫组化染色法标记小鼠小肠及PP结中CD4+、CD8+T细胞及SIgA数量。结果与正常组比较，模型组胶原免疫后CD4+、CD8+T及SIgA明显减少，差异有显著性（P <0.01或P<0.05），应用高、低剂量桂枝汤后CD4+及SIgA 明显升高，说明桂枝汤可以增强痹证小鼠肠道黏膜免疫功能，从而诱导免疫耐受和免疫抑制。

3.7中医药对RA细胞凋亡影响的研究王振刚[46]研究发现：雷公藤多苷可诱导健康人和RA病人PBMC 发生与细胞凋亡相关的细胞形态学和细胞生物周期变化，并呈时间及剂量依赖性，且RA者的反应较健康人强，提示RA病人PBMC在体内已处于被激活状态，但其凋亡驱动过程因某些因素而被抑制。唐氏等[47]研究提示，白藜芦醇（Res）对RA滑膜细胞具有较强的增殖抑制作用，在一定药物浓度范围内，随浓度的增加Res可使细胞凋亡率升高，但超过一定浓度，其细胞毒作用增强，细胞凋亡率则成下降趋势。张立军等[48]研究显示，历节胶囊可通过降低IL-6含量，减少致炎细胞因子产生，提高IL-2水平，通过Fas/FasL凋亡系统介导，促进T淋巴细胞凋亡达到治疗目的。endprint

3.8中医药对RA神经-内分泌-免疫网络的调节作用陈秀芳等[49]发现桂乌汤（桂枝、制川乌、生黄芪、薏苡仁等）能有效调节RA患者血清雌二醇、皮质醇等激素水平，影响CD4+/CD8+比值及IgA、IgM等免疫分子水平，降低RF、ESR、CPR水平，通过改善激素免疫调节环路能有效控制炎症和缓解关节症状。喻建平等[50]研究发现健脾活血方药能显著升高RA患者血清ACTH水平，改善HPA轴功能。王美娥等[51]发现金铁锁水煎浸膏能显著提高AA大鼠脑中5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸、5-羟色氨酸的含量，降低多巴胺、去甲肾上腺素含量，有显著的镇痛、抗炎、解热效应，能明显改善关节功能障碍。

4结语

现代中医对RA从各方面进行了深入的研究，其病因、病机、证型、治法、方药都取得很大的进展，中医药治疗RA具有独特的优势，疗效已经得到了肯定。越来越多中药药效学研究的证据支持这一观点。因此，我们应充分发挥和利用中医药的优势。目前，动物实验主要采用Ⅱ型胶原诱导的和弗氏完全佐剂诱导的关节炎模型，但二者是否都与类风湿关节炎的中医辨证相符是个值得深思的问题，如何复制出更加符合中医病症特点的类风湿关节炎动物模型来研制针对性更强、疗效更可靠的药物，是一亟待解决的问题。因此，中医药研究工作者任重而道远。

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（收稿日期：2014-08-20）endprint