马韵溪+唐丽+李锦梅

关键词：肘关节；恐怖三联征；围手术期；护理

中图分类号：R684文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）11-0077-03

肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，高处坠落伤和车祸伤是其常见原因[1]，且多发生于年轻人。该病属肘关节严重的高能量创伤，属于罕见的复杂肘关节骨折脱位的一种”[2]。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，其治疗效果远较单纯肘关节脱位差，造成严重的创伤性后果，影响患者伤肢的功能。恐怖三联征的治疗目的是重建肘关节足够的稳定性，进行早期、无痛的功能训练，恢复肘关节足够的活动范围，满足日常生活的需要，即屈伸和旋转各100度。本科自2011年6月—2014年6月，采用肘内外侧联合入路行骨折复位内固定术32例，现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例共32例，其中男19例、女13例，年龄18～69岁，平均年龄43.5岁。高处坠落8例，平地跌倒7例，车祸伤7例。桡骨头骨折按Mason法分类：Ⅱ型（桡骨头部分骨折伴移位）17例，Ⅲ型（桡骨头完全粉碎性骨折）15例。

1.2手术方法手术一般于伤后第3～5 d进行。臂丛神经麻醉生效后，先再次检查内侧副韧带损伤情况。取肘关节外侧入路，术中需将患肢旋前，以免损伤桡神经深支，因外伤导致该部分结构多已撕裂损伤，应尽可能地从损伤本身造成的软组织间隙进入肘关节，暴露外侧副韧带、伸肌总腱起点、桡骨小头骨折、前关节囊、冠状突骨折。先固定尺骨冠状突骨折，再用套索缝线修补前关节囊，然后固定桡骨小头，最后修复环状韧带、外侧副韧带及伸肌总腱起点。尺骨冠状突骨折多以克氏针进行固定。桡骨小头骨折可先用较细克氏针临时固定，复位满意后以合适钢板固定。术后石膏托固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位，7～10 d后开始被动功能锻炼，4周拆除石膏托行主动功能锻炼。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于患者缺乏相关知识，对手术信心不足，对术后功能活动及手术效果等问题存在许多顾虑，护士需耐心向其讲解此手术的疗效、优点，同时指出术后积极配合治疗、训练，使患者了解有关疾病防治、护理及功能锻炼重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。

2.1.2术前准备为防止术后发生感染，术前备皮要彻底，并做好全身及局部的清洁。术前了解患者的全身情况，加强营养，增强机体抵抗力，增强手术耐受力。做好术前检查及备血工作。术前1～2 d开始使用抗菌药物以预防感染、减少术后感染。有皮肤感染的患者积极采取措施，尽早处理。本组患者术前均无皮肤感染现象，在皮肤准备良好的情况下施行手术。

2.2术后护理

2.2.1一般护理

2.2.1.1体位术后以塑形良好的后侧石膏托将肘关节屈曲至90°前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。患肢用垫枕垫高，高于心脏15 cm，有利于消肿，防止静脉回流障碍，减轻患肢肿胀。

2.2.1.2病情观察密切观察生命体征变化，注意患肢皮温、肤色、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况。警惕有无手指麻木、肢体青紫、切口渗血等神经血管损伤症状出现。如出现异常，及时报告处理，本组未发生上述情况。

2.2.2引流管护理术后伤口引流管用负压引流管。引流管于24～72 h后拔除。严密观察引流液颜色、性质、量，并及时记录。术后2 h内出血量70～100 mL，若引流量每小时>100 mL，要及时报告医生，警惕有活动性出血。引流量过少而患肢局部肿胀明显时应考虑引流不畅，须及时查明原因。若每日引流量<50 mL可以拔管。本组未发生引流不畅及引流量过多现象，术后35～72 h拔管。

2.2.3冷敷护理冷敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出口，使瘀血、水肿消退。肘关节冰袋冷敷[3]，冷敷时间为72 h，4～8次/d，15～30 min/次。使用时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，严格防止冰袋漏水浸湿伤口。

2.2.4中药护理术后3天后给本院中药制剂：泽兰合剂，分2次温服，每天1剂，连服12 d。从术后15天给：益气续骨合剂，分2次温服，每天1剂，连服15 d。中药服药期间忌油腻、辛辣、生冷及不易消化食品。

2.2.5康复护理功能训练具有消除肿胀、减轻肌肉萎缩、恢复关节功能等作用。早期加强训练，肘关节功能得到迅速恢复和明显改善。在训练过程中，向患者讲明训练的意义与方法，只有患者了解到主动训练是恢复肘关节功能最好的途径，才能调动患者的主观能动性。注重坚持循序渐进，避免急于求成。康复训练分为3个阶段进行。

2.2.5.1第1阶段（术后1～2周）此阶段患肢石膏固定，将肘关节屈曲至90度，维持肘关节的中心性同心圆复位，主要活动手指各关节及腕关节，利用手指及腕关节的活动，达到促进血液回流、活血化瘀、消肿镇痛的效果。麻醉消失后指导患者主动活动，做握拳抓空增力活动，加做腕关节的前屈背伸、左右侧屈活动，每个动作做15～30遍/次，2次/d，依据患者的情况。逐渐增加活动的次数及强度。肩关节做屈肘耸肩、屈肘展肩等活动。

2.2.5.2第2阶段（术后2～4周）此阶段取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动训练，即可减少粘连、防止僵硬，又可促进肌肉功能恢复获得动力性稳定。在肘关节能够承受的情况下做主动练习，如托手屈肘、健手扶托患侧前臂、逐渐屈曲肘关节。幅度由小到大，次数由少到多，逐渐增加活动的次数及范围。4周内避免伸肘超过150度。做肱二头肌和肱三头肌的等长收缩和前臂屈肘肌的运动训练，3～4次/d。15～30遍/次，每个动作持续3～5s，可提高患肢肌群的力量。训练强度均以患者能忍受的疼痛为限度，忌暴力被动活动。如果活动后出现患肢肿胀、发热，应减少强度，辅以冰敷。

2.2.5.3第3阶段（术后4～6周后）适当进行肌力训练，如患肢握重物进行肘关节的屈伸训练，并加强腕关节、肩关节、肘关节的活动。预防发生异位骨化一。术后6周内进行肘关节屈伸训练时应将前臂维持于旋前位，进行前臂旋转训练时将肘关节处于屈曲90度。在伸肘、前臂完全旋后时肘关节最不稳定，应尽量避免这种体位。

2.2.6出院指导告知患者出院时加强营养，增强机体抵抗力，继续进行功能训练。根据患者所处阶段适时指导其出院

后的功能训练方法，直至掌握。注意休息、劳逸结合，保持心情舒畅。定期复查，嘱其出院后第l、3、6、12个月来复查。

3讨论

本组32例患者在术前做好心理护理，使患者了解有关疾病防治、护理及功能训练重要性的知识，从而消除顾虑，树立信心。术前备皮要彻底，以预防感染，减少术后感染。术后要合理安置体位，抬高患肢，减轻患肢肿胀。密切观察生命体征变化及患肢皮温、肤色、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况。尤其在肘关节冰袋冷敷时需避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，同时更要注意严格防止冰袋漏水浸湿伤口。中药汤剂：泽兰合剂（泽兰、桃仁、红花、丹皮、赤芍等）以活血通络、消肿止痛。益气续骨合剂（党参、地龙、川牛膝、茯苓、制首乌等）以调补气血、强筋壮骨。本组病例通过手术前后完善的护理，均获得了良好的治疗效果，即恢复了正常的关节活动度，肌力及关节稳定性，又有效地预防了术后并发症的发生，促进功能恢复，提高了手术成功率，对提高患者术后生活质量有重要意义。参考文献：

[1]张世民，俞光荣，囊锋，等.肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折（恐怖三联征）5例初步报告[J].中国矫形外科杂志，2007，15（14）：1069-1073.

[2]宋金兰.实用骨科护理及技术[M].北京：科学出版社，2008：395-797.

[3]梅国华，张长青，罗从风，等.Mason I、Ⅱ型桡骨小头骨折非手术治疗的比较研究[J].中华手外科杂志，2005，21（3）：151-153.

（收稿日期：2014-09-15）endprint