吕国庆

[摘要] 目的 比较交锁髓内钉合侧方钢板内固定治疗与可桥接钢板内固定治疗下肢骨干无菌性骨不连的临床效果。 方法 随机选取2011年10月～2013年11月在本院骨科手术治疗下肢骨干无菌性骨不连手术的256例患者为研究对象，根据治疗方法不同分成两组，交锁髓内钉组142例采用交锁髓内钉合侧方钢板内固定治疗，可桥接钢板组114例采用可桥接钢板内固定治疗，对比两组的围术期及术后随访情况。 结果 术后256例患者骨折愈合且无并发症。交锁髓内钉组出血量和引流血量多于可桥接钢板组，内固定时间、临床愈合时间、影像愈合时间、住院时间长于可桥接钢板组，手术时间短于可桥接钢板组，骨痂评分低于可桥接钢板组，住院费用高于可桥接钢板组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 两种下肢骨干骨不连的临床治疗方法均取得较好疗效，临床医生可根据患者的既往创伤程度、经济水平以及医院现有技术等综合考虑，选择最有利的治疗方式。

[关键词] 交锁髓内钉；可桥接钢板；下肢骨干骨不连；临床效果

[中图分类号] R681.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0017-04

骨不连是指骨折患者在手术后受诸多因素影响出现伤处不愈合的现象[1]。临床上有5%～10%的长骨骨折患者会发生骨不连并发症，尤其是在下肢骨发生骨折后骨不连发生率更高。随着人民生活水平的提高，我国机动车辆数量急剧上升，交通事故造成的骨折病例也大幅上升；城市化进程加快，从事高空作业的人员高空坠伤也明显增多，下肢骨干骨折发生率呈大幅上升趋势，而骨折手术后不少患者出现骨不连并发症。手术后骨不连表现为慢性病程，患者长期肢体功能障碍且疼痛，无法正常工作和生活并累及家人，让患者承受疾病痛苦和巨大压力[2]。本文回顾性分析本院骨科采用交锁髓内钉合侧方钢板内固定以及可桥接钢板固定治疗下肢骨干无菌性骨不连的临床效果，为下肢骨干骨不连患者选择合适的治疗方案提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2011年10月～2013年11月收治的256例下肢骨干骨折患者作为研究对象，其中男性197例，女性59例，多为机动车、摩托车等车祸以及高空坠落所致。交锁髓内钉组142例，其中男103例，女39例，年龄24～58岁，平均（30.6±16.3）岁，骨不连时长8～21个月，平均（13.4±4.7）个月；可桥接钢板组114例，其中男94例，女20例，年龄28～55岁，平均（31.6±15.6）岁，骨不连时长14～23个月，平均（18.1±6.2）个月。采用回顾性分析方法研究两组患者临床效果。两组的性别、年龄和骨不连时长等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术处理

交锁髓内钉组：采用交锁髓内钉侧方钢板内固定治疗。在手术前，依据患者X线透视分析骨折情况，确定合适的手术方式（顺行或逆行），定位髓内钉位置，在原有切口手术取出内固定钢板等。根据原髓内钉情况确定下一步方案，如有断裂尽量选择相似髓内钉，确定骨不连断端后，切开并清理断端，保证术后骨骼正常愈合，在适当的位置嵌入新的髓内钉，保证骨折处接合良好，以便骨骼恢复愈合，股骨干膝关节以及胫骨均采用顺行交锁髓内钉内固定，先锁定远端，后锁定近端，扩髓时最好采用手动铰刀，缓慢操作，有的患者均可能存在骨质疏松，切忌粗暴扩髓。骨折端远近各2～3枚螺丝钉，螺丝钉均通过两层骨皮质在内固定完成后植骨，植骨术均在内固定完成后进行。

可桥接钢板组：采用可桥接钢板内固定手术方法。同上述确定骨不连断端的方法，找到断端，选择原来的切口切开组织、小心分离骨膜，清理骨不连端肉芽组织及硬化骨质，打通髓腔，使断端创面鲜化，尽量完全取出原固定物，暴露骨不连端。结合身高、体重及骨的质量考虑增加螺钉数量，确定钢板要求长度。注意确保下肢骨干对位对线并接合骨折处，钢板植入使用桥接技术，长度应恢复良好。术中应尽量减少骨膜剥离，微创操作，并注意检查是否有旋转，仔细保护正常骨质的血运。

1.3 术后处理

监测患者的生命体征，预防性给予抗生素治疗5～7 d，切口常规换药、拆线，定期拍X线片复查。如出现局部感染，则对患者进行鉴定感染菌类并做药敏测试，根据鉴定和测试结果针对感染菌种用抗生素治疗。同时要预防并发症发生，以免加重病情。术后被动活动邻近关节，两周后可不扶行走，进行康复锻炼。患者均在3个月内定期复查X线片，部分患者在随访时确定下一次拍X线片时间，并提供相关的对比结果。

1.4 评价标准

术后测量患者手术出血量与引流血量；植入内固定钢板和髓内钉起至愈合后手术取出，计算内固定时间；观察两组X线骨痂评分，根据X线片中骨痂大小、形状和伤口接合度等情况来评定0～5分，骨痂越大、形状越适于愈合状得分越高，伤口接合程度越好，评分越高；临床愈合时间是从治疗开始到可以下地行走，轻轻敲打伤处无疼痛感时间；影像愈合时间是计算从骨不连手术完算起到X线片观察时骨折完全愈合时间[3]；平均手术时间是计算每组患者骨不连手术所花费的平均时间[4]。在关节弯曲活动无疼痛条件下，记录关节活动范围，评价关节恢复情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中256例骨不连患者，在术后及随访未发现有骨折部位感染情况，且均未见锁钉松动、骨折移位等情况，术后骨折全部愈合，肢体关节功能恢复满意。两组患者恢复程度无明显差异。

2.1 两组围术期情况的比较

交锁髓内钉组出血量和引流血量多于可桥接钢板组，内固定时间长于可桥接钢板组（P<0.05）（表1）。

2.2 两组术后随访情况的比较

交锁髓内钉组手术时间短于可桥接钢板组，骨痂评分低于可桥接钢板组，临床愈合时间、影像愈合时间、住院时间长于可桥接钢板组，住院费用高于可桥接钢板组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

无菌性骨不连又称非感染性骨不连，是由非感染性因素引起骨折不愈合疾病，是长骨骨折后最常见的并发症，包括连接迟缓、骨干骨不连、干骺端骨不连三大类[4-5]。造成无菌性骨不连的原因有：①骨折周围血管破坏，营养供应不足；②骨片间机械接触不良，其力学结构不稳定，无法形成愈合骨板；③患者行为不顺应，不配合医嘱，按治疗计划进行生活与治疗；④神经系统功能障碍，引起患者负重感失调，受损肢体活动，造成伤势加重，导致骨不连[6-8]。应用交锁髓内钉内固定及可桥接钢板内固定是目前下肢骨骨折广泛应用的治疗方法，主要优点包括：富有弹性，应力遮挡小；中心性固定，不影响骨膜的血液转运；固定牢固、抗旋转、不影响临近关节活动，早期可负重及锻炼，且能降低并发症发生率[9-12]。在骨不连手术时，下肢骨不同骨折部位所用的髓内钉和固定法均不同，一般可采用正向钉固定股骨；使用倒置钉、伽玛钉固定胫骨，同时根据需要放置阻挡螺钉且配合植骨处理，避免骨质疏松，日后拆除内固定后再发生骨折的可能[13-14]。上述方法临床应用在骨性愈合及功能恢复方面均获得良好的效果。

本研究总共收集病例256例，骨不连手术后X线检查患处创口全部愈合，未发生细菌感染或者手术切口不愈合等病症。本研究显示，交锁髓内钉组术中出血量和引流血量多于可桥接钢板组（P<0.05），在无输血情况下交锁髓内钉法有失血过多的风险；交锁髓内钉组内固定时间和住院时间长于可桥接钢板组（P<0.05），治疗费用也较高（P<0.05），表明交锁髓内钉法恢复期长，治疗花费高，会给一般患者带来较大的经济压力；可桥接钢板组与交锁髓内钉组相比，骨痂评分较高（P<0.05），临床与影像愈合时间较短（P<0.05），与李强[15]应用髓内固定与可桥接钢板固定对下肢骨骨折治疗研究中可桥接钢板治疗的骨痂形成优于髓内钉固定结果一致。研究结果表明，髓内钉固定对骨不连伤骨造成二次伤害，阻滞了伤骨骨痂生长，延长了骨折愈合时间，因此X线观察骨痂评分低于无伤害的可桥接钢板固定法，而愈合时间也长于可桥接钢板固定法，会给患者造成更多身心痛苦和经济负担。交锁髓内钉组手术时间明显短于可桥接钢板组（P<0.05），与尹海洋[16]应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折研究中手术时间短于锁定加压钢板手术时间一致。

综上所述，采用交锁髓内钉侧板内固定和可桥接钢板固定在下肢骨骨干骨折的临床治疗上均取得良好效果，但两种方法各有优劣，前者手术中出血多，会对伤骨造成二次伤害，延长恢复时间，治疗费用高，而后者手术时间过长增加手术风险。在医生确定手术方案时应根据患者实际情况，选择不同的固定方案，以达到最佳的治疗效果，同时也减少患者的身心痛苦和经济负担。

[参考文献]

[1] 蔡俊丰，李旭，刘林，等.肱骨近端骨折内固定相关应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：268-271.

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[3] Ge J，Lei Y，Xu R，et al.Autologous bone marrow integrating artificial bone and ilium periosteum transplantation for treatment of bone nonunion[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，008，22（7）：776-779.

[4] 杨文华，白祥军，孙明研，等.动力髋螺钉和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].创伤外科杂志，2012，14（4）：329-332.

[5] Poon JT，Law WL，Fan JK，et al.Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J].World J Surg，2009，33（10）：2177-2182.

[6] Ozkan K，Unay K，Demircay C，et al.Distal unlocked proximal femoral intramedullary nailing for intertrochanteric femur fractures[J].Int Orthop，2009，33（5）：1397-1400.

[7] 岳聚安.股骨干骨折髓内与髓外固定方法的比较与疗效分析[D].延安：延安大学，2013.

[8] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005.

[9] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.Rüedi TP主编.骨折治疗的AO原则[M].香港：华夏出版社，2003，749-763.

[10] Rüedi TP，Buckley RE，Moran CG，et al.AO principles of fracture management[M].Second Expanded Edition.Switzerland：Thieme and AO Publishing，2007.

[11] 张坤，王进云，刘艳.骨下段骨折锁定钢板与髓内钉治疗临床对比研究[J].中国医学工程，2013，21（12）：108-109.

[12] Peng B，Wang J，Mao F.Comparison of efficacy between the surgical treatment and plaster external fixation for treatment of unstable distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang，2013，26（1）：41-46.

[13] Henkel J，Woodruff MA.Bone regeneration based on tissue engineering conceptions——A 21st century Perspective[J].Bone Res，2013，3：216-248.

[14] Nouh MR.Spinal fusion-hardware construct：basic concepts and imaging review[J].World J Radiol，2012，4（5）：193-207.

[15] 李强.两种内固定方式治疗下肢骨干无菌性骨不连的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2011.

[16] 尹海洋.带锁髓内钉与锁定加压钢板治疗肱骨骨干骨折的疗效分析[D].大连：大连医科大学，2011.

（收稿日期：2014-10-24 本文编辑：李亚聪）

交锁髓内钉组手术时间短于可桥接钢板组，骨痂评分低于可桥接钢板组，临床愈合时间、影像愈合时间、住院时间长于可桥接钢板组，住院费用高于可桥接钢板组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

无菌性骨不连又称非感染性骨不连，是由非感染性因素引起骨折不愈合疾病，是长骨骨折后最常见的并发症，包括连接迟缓、骨干骨不连、干骺端骨不连三大类[4-5]。造成无菌性骨不连的原因有：①骨折周围血管破坏，营养供应不足；②骨片间机械接触不良，其力学结构不稳定，无法形成愈合骨板；③患者行为不顺应，不配合医嘱，按治疗计划进行生活与治疗；④神经系统功能障碍，引起患者负重感失调，受损肢体活动，造成伤势加重，导致骨不连[6-8]。应用交锁髓内钉内固定及可桥接钢板内固定是目前下肢骨骨折广泛应用的治疗方法，主要优点包括：富有弹性，应力遮挡小；中心性固定，不影响骨膜的血液转运；固定牢固、抗旋转、不影响临近关节活动，早期可负重及锻炼，且能降低并发症发生率[9-12]。在骨不连手术时，下肢骨不同骨折部位所用的髓内钉和固定法均不同，一般可采用正向钉固定股骨；使用倒置钉、伽玛钉固定胫骨，同时根据需要放置阻挡螺钉且配合植骨处理，避免骨质疏松，日后拆除内固定后再发生骨折的可能[13-14]。上述方法临床应用在骨性愈合及功能恢复方面均获得良好的效果。

本研究总共收集病例256例，骨不连手术后X线检查患处创口全部愈合，未发生细菌感染或者手术切口不愈合等病症。本研究显示，交锁髓内钉组术中出血量和引流血量多于可桥接钢板组（P<0.05），在无输血情况下交锁髓内钉法有失血过多的风险；交锁髓内钉组内固定时间和住院时间长于可桥接钢板组（P<0.05），治疗费用也较高（P<0.05），表明交锁髓内钉法恢复期长，治疗花费高，会给一般患者带来较大的经济压力；可桥接钢板组与交锁髓内钉组相比，骨痂评分较高（P<0.05），临床与影像愈合时间较短（P<0.05），与李强[15]应用髓内固定与可桥接钢板固定对下肢骨骨折治疗研究中可桥接钢板治疗的骨痂形成优于髓内钉固定结果一致。研究结果表明，髓内钉固定对骨不连伤骨造成二次伤害，阻滞了伤骨骨痂生长，延长了骨折愈合时间，因此X线观察骨痂评分低于无伤害的可桥接钢板固定法，而愈合时间也长于可桥接钢板固定法，会给患者造成更多身心痛苦和经济负担。交锁髓内钉组手术时间明显短于可桥接钢板组（P<0.05），与尹海洋[16]应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折研究中手术时间短于锁定加压钢板手术时间一致。

综上所述，采用交锁髓内钉侧板内固定和可桥接钢板固定在下肢骨骨干骨折的临床治疗上均取得良好效果，但两种方法各有优劣，前者手术中出血多，会对伤骨造成二次伤害，延长恢复时间，治疗费用高，而后者手术时间过长增加手术风险。在医生确定手术方案时应根据患者实际情况，选择不同的固定方案，以达到最佳的治疗效果，同时也减少患者的身心痛苦和经济负担。

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[4] 杨文华，白祥军，孙明研，等.动力髋螺钉和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].创伤外科杂志，2012，14（4）：329-332.

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[10] Rüedi TP，Buckley RE，Moran CG，et al.AO principles of fracture management[M].Second Expanded Edition.Switzerland：Thieme and AO Publishing，2007.

[11] 张坤，王进云，刘艳.骨下段骨折锁定钢板与髓内钉治疗临床对比研究[J].中国医学工程，2013，21（12）：108-109.

[12] Peng B，Wang J，Mao F.Comparison of efficacy between the surgical treatment and plaster external fixation for treatment of unstable distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang，2013，26（1）：41-46.

[13] Henkel J，Woodruff MA.Bone regeneration based on tissue engineering conceptions——A 21st century Perspective[J].Bone Res，2013，3：216-248.

[14] Nouh MR.Spinal fusion-hardware construct：basic concepts and imaging review[J].World J Radiol，2012，4（5）：193-207.

[15] 李强.两种内固定方式治疗下肢骨干无菌性骨不连的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2011.

[16] 尹海洋.带锁髓内钉与锁定加压钢板治疗肱骨骨干骨折的疗效分析[D].大连：大连医科大学，2011.

（收稿日期：2014-10-24 本文编辑：李亚聪）

交锁髓内钉组手术时间短于可桥接钢板组，骨痂评分低于可桥接钢板组，临床愈合时间、影像愈合时间、住院时间长于可桥接钢板组，住院费用高于可桥接钢板组（P<0.05）（表2）。

3 讨论

无菌性骨不连又称非感染性骨不连，是由非感染性因素引起骨折不愈合疾病，是长骨骨折后最常见的并发症，包括连接迟缓、骨干骨不连、干骺端骨不连三大类[4-5]。造成无菌性骨不连的原因有：①骨折周围血管破坏，营养供应不足；②骨片间机械接触不良，其力学结构不稳定，无法形成愈合骨板；③患者行为不顺应，不配合医嘱，按治疗计划进行生活与治疗；④神经系统功能障碍，引起患者负重感失调，受损肢体活动，造成伤势加重，导致骨不连[6-8]。应用交锁髓内钉内固定及可桥接钢板内固定是目前下肢骨骨折广泛应用的治疗方法，主要优点包括：富有弹性，应力遮挡小；中心性固定，不影响骨膜的血液转运；固定牢固、抗旋转、不影响临近关节活动，早期可负重及锻炼，且能降低并发症发生率[9-12]。在骨不连手术时，下肢骨不同骨折部位所用的髓内钉和固定法均不同，一般可采用正向钉固定股骨；使用倒置钉、伽玛钉固定胫骨，同时根据需要放置阻挡螺钉且配合植骨处理，避免骨质疏松，日后拆除内固定后再发生骨折的可能[13-14]。上述方法临床应用在骨性愈合及功能恢复方面均获得良好的效果。

本研究总共收集病例256例，骨不连手术后X线检查患处创口全部愈合，未发生细菌感染或者手术切口不愈合等病症。本研究显示，交锁髓内钉组术中出血量和引流血量多于可桥接钢板组（P<0.05），在无输血情况下交锁髓内钉法有失血过多的风险；交锁髓内钉组内固定时间和住院时间长于可桥接钢板组（P<0.05），治疗费用也较高（P<0.05），表明交锁髓内钉法恢复期长，治疗花费高，会给一般患者带来较大的经济压力；可桥接钢板组与交锁髓内钉组相比，骨痂评分较高（P<0.05），临床与影像愈合时间较短（P<0.05），与李强[15]应用髓内固定与可桥接钢板固定对下肢骨骨折治疗研究中可桥接钢板治疗的骨痂形成优于髓内钉固定结果一致。研究结果表明，髓内钉固定对骨不连伤骨造成二次伤害，阻滞了伤骨骨痂生长，延长了骨折愈合时间，因此X线观察骨痂评分低于无伤害的可桥接钢板固定法，而愈合时间也长于可桥接钢板固定法，会给患者造成更多身心痛苦和经济负担。交锁髓内钉组手术时间明显短于可桥接钢板组（P<0.05），与尹海洋[16]应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折研究中手术时间短于锁定加压钢板手术时间一致。

综上所述，采用交锁髓内钉侧板内固定和可桥接钢板固定在下肢骨骨干骨折的临床治疗上均取得良好效果，但两种方法各有优劣，前者手术中出血多，会对伤骨造成二次伤害，延长恢复时间，治疗费用高，而后者手术时间过长增加手术风险。在医生确定手术方案时应根据患者实际情况，选择不同的固定方案，以达到最佳的治疗效果，同时也减少患者的身心痛苦和经济负担。

[参考文献]

[1] 蔡俊丰，李旭，刘林，等.肱骨近端骨折内固定相关应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：268-271.

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[3] Ge J，Lei Y，Xu R，et al.Autologous bone marrow integrating artificial bone and ilium periosteum transplantation for treatment of bone nonunion[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，008，22（7）：776-779.

[4] 杨文华，白祥军，孙明研，等.动力髋螺钉和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].创伤外科杂志，2012，14（4）：329-332.

[5] Poon JT，Law WL，Fan JK，et al.Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J].World J Surg，2009，33（10）：2177-2182.

[6] Ozkan K，Unay K，Demircay C，et al.Distal unlocked proximal femoral intramedullary nailing for intertrochanteric femur fractures[J].Int Orthop，2009，33（5）：1397-1400.

[7] 岳聚安.股骨干骨折髓内与髓外固定方法的比较与疗效分析[D].延安：延安大学，2013.

[8] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005.

[9] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等译.Rüedi TP主编.骨折治疗的AO原则[M].香港：华夏出版社，2003，749-763.

[10] Rüedi TP，Buckley RE，Moran CG，et al.AO principles of fracture management[M].Second Expanded Edition.Switzerland：Thieme and AO Publishing，2007.

[11] 张坤，王进云，刘艳.骨下段骨折锁定钢板与髓内钉治疗临床对比研究[J].中国医学工程，2013，21（12）：108-109.

[12] Peng B，Wang J，Mao F.Comparison of efficacy between the surgical treatment and plaster external fixation for treatment of unstable distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang，2013，26（1）：41-46.

[13] Henkel J，Woodruff MA.Bone regeneration based on tissue engineering conceptions——A 21st century Perspective[J].Bone Res，2013，3：216-248.

[14] Nouh MR.Spinal fusion-hardware construct：basic concepts and imaging review[J].World J Radiol，2012，4（5）：193-207.

[15] 李强.两种内固定方式治疗下肢骨干无菌性骨不连的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2011.

[16] 尹海洋.带锁髓内钉与锁定加压钢板治疗肱骨骨干骨折的疗效分析[D].大连：大连医科大学，2011.

（收稿日期：2014-10-24 本文编辑：李亚聪）