杨小燕 王艳芳

（浙江省衢州市第三医院康复科，浙江 衢州324000）

吞咽障碍在脑卒中患者中出现机率较高，据报道，脑卒中有51%～73%的患者发生吞咽障碍[1]。吞咽困难患者约有1／3会发生误吸，诱发吸入性肺炎，引起脱水、电解质紊乱及营养不良，严重者可因窒息而死亡[2-3]。冰冻棉棒涂擦刺激法是利用低温刺激唇周、口腔及咽部肌群，强化吞咽肌群的力量及协调性，从而改善吞咽肌群的生理功能，促进吞咽功能恢复。因此，早期积极的康复治疗，不仅可以降低吞咽障碍引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，提高患者的生存质量。2012年3月～2013年2月，我院康复科对脑卒中吞咽障碍患者进行冰冻棉棒涂擦刺激，并与常规康复训练的患者进行临床疗效比较，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选患者均符合全国第四届脑血管疾病会议通过的标准[4]，均经头颅CT或 MR证实确诊。纳入标准：脑卒中假性延髓麻痹及真性延髓麻痹：具有饮水呛咳、吞咽困难的主要症状，多伴有构音障碍，或软腭、舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失，或有舌肌萎缩、强哭强笑等；CT或MRI示脑梗死或脑出血；饮水测试Ⅲ级以上者；病程在2周以内；病情稳定，意识清醒者；志愿参加本课题研究。排除标准：排除有认知障碍、不能配合检查和治疗者；并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病等患者；排除临床资料不全者。将入选的86位患者按住院号尾数的单双数分为观察组46例和对照组40例。观察组46例中，男26例，女20例；年龄35～84岁；病程5d～1个月；脑出血24例，脑梗死22例，第1次卒中38例，≥2次8例。对照组40例，男21例，女19例；年龄37～83岁；病程3d～1个月；脑出血24例，脑梗死16例，第1次卒中23例，≥2次17例。

1.2 方法 两组患者均使用改善脑循环、营养脑细胞的活化剂及营养支持治疗。吞咽训练均由一名治疗师进行，2次／d，20min／次，5d／周。

1.2.1 对照组 进行常规吞咽肌主动及被动运动：包括使用吞咽障碍治疗仪；下颌左右运动，做咀嚼动作、鼓腮；吹气球、吹哨子，锻炼唇部肌肉和肺活量；舌体卷起、侧方移动、抗阻等动作；屏气时关闭声门锻炼咽及喉部肌肉；喉上抬训练等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，对口、咽部使用冰冻棉棒涂擦刺激。用物准备：取竹筷7～8根，前端15cm缠绕清洁纱布10层，用棉线固定，灭菌后用生理盐水浸湿，放入冰箱冰冻备用，每次使用后需清洁灭菌，不能交叉使用。患者准备：在空腹或餐后2h进行，避免引起呕吐。取坐位或仰卧位30°，肩颈部垫软枕，膝下垫一小枕。咽部冷刺激方法：嘱患者张开嘴，用事先准备好的冰冻棉棒击打唇周约20次，力度适中；刺激双侧颊部各10次；触及患者的软腭、腭弓、舌根及咽后壁等4个部位，进行反复涂擦刺激，并嘱患者做吞咽动作，依次涂擦4个部位为1轮，左右侧交替进行，约20min／次。上、下午各进行1次，15d为一个疗程。操作过程中，如出现恶心、呕吐，立即停止。对严重呛咳的患者，于留置胃管状态下行咽部冷刺激及其他康复训练。

1.3 评价指标 两组患者均于治疗前和治疗一个月后进行饮水试验、并发症诊断、临床疗效评估。

1.3.1 误吸的评价 文献报道，日本洼田俊夫的饮水试验预测误吸的敏感度＞70%，特异度22%～66%，电视X线透视吞咽检查是评价吞咽困难的金标准[5]。本研究选用饮水测试，该测试分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者，同时具有较好的信度和敏感性，可以较好地用于误吸的评定。方法：让患者喝下一茶匙水，如无问题，以药杯盛30ml温水递给坐着的患者，让其“象平常一样喝下”，观察患者饮水经过。Ⅰ级：一次喝完，无噎呛；Ⅱ级：分两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分两次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级：常常呛噎，难以全部喝完。

1.3.2 临床疗效评价 以治疗后吞咽障碍改善的程度代表临床疗效。治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定正常；显效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高＞ Ⅱ 级；有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高Ⅰ 级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。

1.3.3 并发症发生率评价 吸入性肺炎的诊断标准为有误吸史，X线胸片可见新的浸润影像，咳嗽、咳痰，体温超过37.6℃ 或呼吸困难。营养不良采用简易营养评价精法[6]进行评价。

1.4 统计学方法 所获数据应用SPSS 11.5统计软件进分析处理，采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者饮水试验发生误吸比较（表1）

表1 两组患者发生误吸的比较 例（%）

2.2 两组患者临床疗效比较（表2）

表2 两组患者临床疗效比较 例（%）

2.3 两组患者并发症发生率比较（表3）

表3 两组患者并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

3.1 脑卒中后吞咽障碍的机理 美国科学家Bonnie Martin-Harris和她领导的团队将吞咽的生理过程分为三个期17个动作[7]，其中口腔期包括：唇闭合；食团保持位置；食团准备／咀嚼；食团运送／舌运动；口腔残留。咽期包括：吞咽启动；软腭上抬；喉上抬；舌骨向前；会厌运动；喉室关闭；咽腔蠕动；环咽肌开放；舌根后缩；咽腔残留。食管期：咽腔残留；食管关闭。食物从被认知开始，进入口腔在舌完成随意运动，将食团向后推进入咽部触发吞咽反射，启动吞咽，然后经食管到达胃。这一过程主要是舌肌、咽肌、会厌软骨等及其附着肌肉韧带的共同协调运动完成。当脑卒中损伤支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质时，表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，则出现咽部感觉、咽反射功能减退，导致吞咽障碍。据文献[8]报道，脑卒中患者的吞咽障碍主要发生于口腔期、咽期，很少发生于食管期。

3.2 常规早期护理干预的不足 据报道[9]，脑卒中早期对患者的口、面部、舌、喉等肌群进行训练，可防止咽部肌群发生废用性萎缩，越早治疗，咽反射越容易恢复，吞咽障碍改善越明显。但是，在早期护理干预中，常规的训练方法存在局限性，吞咽肌主动及被动运动需要患者配合才能顺利进行，在脑卒中吞咽障碍后患者认知减退，理解能力下降，感觉冲动的传入减弱，口咽反应时间延长，口、面部、舌、喉等肌群运动失去协调性和灵活性，这些客观因素导致患者不能有效配合，减弱了康复效果，延长了康复时间。

3.3 冰冻棉棒涂擦刺激法的机理及效果 现代康复医学认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性[10]。冰冻棉棒涂擦刺激法就是利用反复的机械、温度及压力刺激，提高相应区域的神经末梢敏感性；刺激咽反射所必须的咽部压力感受器和温度及水感受器，从而诱发吞咽反射；局部肌群受刺激后产生收缩，加强吞咽肌群的运动，提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性；改善感觉神经冲动的传入；适用于认知障碍及理解力下降的患者。本研究在常规吞咽肌主动及被动运动基础上加用咽部冰冻棉棒涂擦刺激，可明显增强吞咽前感觉神经冲动的传入，降低口咽运动的启动阈值水平，并且缩短口咽反应的延迟时间，明显加速整个吞咽运动。此外，还可以使吞咽反射过程的触发区域变得异常敏感，有效刺激患者咽部的压力和水感受器，最终取得较好的咽反射作用。通过刺激，显著提高对摄食和吞咽的注意力，从而减少误吸现象的发生率。表1显示，观察组饮水试验误吸发生率明显少于对照组；表2显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。虽然两组并发症发生率比较无统计学意义，但是由于误吸少了，并发症的发生在数量上还是减少的。由此可见，冰冻棉棒涂擦刺激法用于脑卒中吞咽障碍早期护理中疗效显著，实验中取材方便，操作简单易行，在家中也可施行，可促进患者全面康复。

3.4 冰冻棉棒涂擦刺激法注意事项 患者意识清楚、生命体征平稳、神经系统症状不再进展48h后，才宜行康复训练[11]；制作棉棒时，纱布要缠紧，以免松脱；棉棒要用清水或生理盐水冰冻而成，每次用后灭菌处理，保存时注意避免污染；咽部冷刺激操作要在空腹或餐后2h进行，以免引起呕吐；操作时力度以患者可以承受、无反抗为佳，每个部位都应涂擦到位；每个部位涂擦刺激时间不应少于5s；在训练过程中，如患者发生呕吐，应暂停进行，以免发生误吸。

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