陈海燕 刘慧

（江苏省泰兴市人民医院心胸外科 ，江苏 泰兴225400）

开胸手术时间长、创伤大，加上术后疼痛、镇痛泵的使用、卧床等各种因素，导致患者咳嗽困难，造成痰液粘稠不易咳出，严重影响呼吸功能，易发生肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等并发症[1]。经鼻气管内吸痰是对咳嗽无效患者有效地清除呼吸道分泌物、避免发生肺部并发症的有效方法。2011年11月～2013年12月，我科对开胸术后清理呼吸道无效的患者行经鼻气管内吸痰，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年11月～2013年12月于我院胸外科行开胸术后未建立人工气道及各种原因导致排痰困难行经鼻气管内吸痰的42例患者设为观察组。2009年10月～2011年10月行开胸术后未建立人工气道但存在排痰困难行常规吸痰的42例患者设为对照组。其中，食管贲门癌术后49例，肺癌术后33例，纵隔肿瘤术后2例；男性48例，女性36例，年龄36～78岁，平均年龄54岁。两组患者在年龄、性别、病种、肺功能、吸氧状态下的SpO2等方面均无明显差异，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术后均予常规呼吸道护理：翻身、拍背、雾化吸入、压迫天突穴刺激咳嗽咳痰，无效后行吸痰。

1.2.1 对照组 采用常规吸痰法：从口或鼻插入吸痰管，常规吸出口鼻、咽喉部痰液。

1.2.2 观察组 采用经鼻气管内吸痰。

1.2.2.1 吸痰管的选择 吸痰管内径必须足够粗，但外径又要尽可能细，这样既可减轻对呼吸道黏膜的损伤，又能充分吸出气道内痰液，我们一般选择10～12号粗细适中、柔软而有韧性、透明、多孔的硅胶管，长约50cm。

1.2.2.2 体位 用传统的吸痰法吸净患者口腔及鼻咽部痰液后，患者取去枕平卧位，一手轻轻抬起颈部，另一手用小鱼际部位置于患者前额，使其头部尽可能后仰，耳垂垂直于床面，使咽、喉、气道呈一水平直线，暴露声门，呼吸道充分打开。

1.2.2.3 充分润滑吸痰管 吸痰管用生理盐水试吸通畅后，用石蜡油润滑吸痰管20～25cm；充分润滑可减少呼吸道黏膜与吸痰管的摩擦，防止或减少吸痰管对呼吸道黏膜的损伤，使吸痰管顺利插入。

1.2.2.4 吸痰管进入鼻腔插管技巧 经鼻插入吸痰管时，注意右手呈执笔姿势持吸痰管，吸痰管前段与水平方向垂直，进入鼻孔后快速向下插入。

1.2.2.5 吸痰管进入气管时机的把握 吸痰管插入15～18cm（相当于鼻尖至耳垂）时，成人相当于声门处感阻力增高，此时略做停留，嘱患者深吸气或咳嗽，反应迟钝或配合不佳者，可由助手按压天突穴刺激患者咳嗽，使声门开放，抓住声门打开一刹那的时机，将导管轻柔快速地送入气管。

1.2.2.6 吸痰管进入气管成功标准 吸痰管插入气管，患者出现呛咳，或引起剧烈咳嗽，不能发音或声音嘶哑，作为判断插管成功的依据[2]。或者吸痰管插入气管，病人出现剧烈咳嗽，将吸痰管末端放入水中随呼气有气泡溢出，能吸出痰液为插管成功。

1.2.2.7 适时吸引 插管过程中阻断负压，待吸痰管入声门，确认进入气管后开放负压，边向下插管边吸痰，可即刻改善通气，并可有效防止将气管上段痰液推至下段，也可预防粘稠痰液阻塞吸痰管。遇到阻力时停止插管，将吸痰管由下向上边提边吸引，慢慢退出气道。从打开负压开始，吸痰时间不超过30s为宜，在无严重心肺疾病的情况下可适当延长至45s。本组有8例患者气管内痰液较多，在严密心电监护下一次吸痰达30～50s，病人无不良反应。在吸痰的过程中，随着大量痰液的吸出，SpO2反而呈上升态势。

1.2.2.8 插管深度 常规吸痰的深度为10～15cm，显而易见只能吸出咽喉部分泌物，不能吸出气管内痰液；经鼻气管内吸痰插管深度以遇到阻力为止，一般在气管隆突处，此时吸痰管插入长度约为23～29cm，有时可达隆突以下至左、右主支气管，插入深度约为31～34cm。

1.2.2.9 吸痰负压的选择 吸引过程中，可通过压紧或放松吸痰管末端的调压孔对负压进行调节。我们认为，负压的大小以吸出痰液而不损伤气管黏膜为宜，在吸出痰液的基础上负压越小越好，常用负压为0.017～0.035MPa。

1.2.2.10 吸痰管的留置 若痰液较多，一次不能吸净，可以将吸痰管留置在气道内，外口接吸氧管吸氧并固定，有痰时再进行吸痰。痰液粘稠者可于患者吸气时从吸痰管注入湿化液，痰液稀释后再吸出。留置时间一般不超过72h[3]。本组有6例患者留置6～30h。留置吸痰管吸痰可避免反复插管造成声门水肿或气道痉挛等不良反应。

1.2.2.11 留置吸痰管期间的护理 （1）吸痰管需妥善固定，吸痰管留置深度约为22～25cm（留置过浅易脱出气管，留置过深易刺激气管隆突处引起剧咳、心律失常等）；（2）气管内留置吸痰管可致患者声门关闭不全，上呼吸道分泌物易误吸进入气管内，故应及时吸净咽喉部分泌物；（3）做好口腔护理，保持口腔清洁。

1.3 观察指标 观察两组患者经过不同方式吸痰后需行气管镜吸痰、气管插管、气管切开的病例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

观察组42例患者有40例顺利插入吸痰管，1例患者有鼻息肉，不能经鼻腔插管，无力咳嗽，发生呼吸衰竭后行气管切开；1例因脊柱驼背不能平卧致插管失败，经反复刺激咳嗽后痰液自行咳出；有6例痰液较多，留置吸痰管6～30h，均顺利渡过围手术期。操作过程中有1例出现一过性室早，2例出现一过性房早；1例因配合不佳，吸痰管难以进入气管，经4次插管成功，吸出痰液，因反复刺激，诱发快速房颤，经对症处理后即刻缓解。对照组42例患者有6例行气管镜吸痰，3例行气管插管，4例行气管切开呼吸机辅助呼吸（表1）。

表1 两组患者吸痰后需有创呼吸道干预者比较 例（%）

3 讨论

呼吸道分泌物潴留是胸科手术后常见现象，它是肺不张和肺部感染发生的主要因素[4]。因此，呼吸道管理是胸外科护理工作的重点和难点。在吸痰过程中，患者取平卧位，且在插管过程中伴有不同程度短暂缺氧，并可能因此诱发严重心律失常，因此，我们主张以呼吸道分泌物潴留为经鼻导管气管内吸痰的指征[4]。一般在术后第1天患者不能有效咳嗽，但生命体征平稳，尚未出现明显缺氧症状时，即行鼻导管气管内吸痰，这样患者才能耐受平卧位和可能出现的缺氧症状。同时要注意边吸痰边供氧：即一侧鼻腔吸痰的同时，另一侧鼻腔采用鼻导管或鼻塞供氧，吸氧流量为3～5L／min，以改善吸痰可能导致的缺氧状态。吸痰过程中应严密观察监护仪上呼吸、心率、SpO2和心电图等变化，如发现患者烦躁不安、紫绀、心律失常、SpO2降至85%以下等异常情况，应立即停止吸痰。此时吸痰管如未进入气管，立即拔出吸痰管，予高浓度氧气吸入，休息片刻，待心率、SpO2转至正常后，方可继续吸痰；如判断已进入气管内，应立即停止吸痰，行气管内供氧，一般症状会迅速缓解。呼吸困难、心功能不全和低氧血症患者一般不主张行鼻导管气管内吸痰。

本结果提示：观察组气管镜吸痰、气管插管和气管切开发生率明显低于对照组。经鼻气管内吸痰主要有如下优点：（1）导管直接插入气管内吸痰能彻底清除气道内的痰液，绝大多数（本组32例）患者只需术后第一天吸痰一次，就能迅速改善通气，同时减少反复咳嗽的次数，使病人得到充分休息。而常规的吸痰方法只能将咽喉部痰液吸出，无法吸出气管内痰液，常需要多次反复刺激咳嗽或吸痰，无效时需气管镜吸痰甚至气管插管或气管切开，明显增加患者痛苦和经济负担；（2）常规方法吸痰，吸痰管只能达到咽喉部，刺激咳嗽作用较弱，不能有效刺激咳嗽，使气道远端痰液咳出，而经鼻气管内吸痰，导管进入气管内，可引起患者刺激性咳嗽，将远端支气管痰液咳至主气道后及时吸出，清除痰液更为彻底；（3）痰液粘稠时，可通过吸痰管对呼吸道进行冲洗湿化，使痰液稀释，更易被吸除或咳出；（4）吸痰后直接进行鼻导管气管内供氧，减少了上呼吸道的解剖死腔，迅速提高肺泡氧含量，显著减少给氧量，一般只需鼻导管吸氧量的1／4～1／2[5]，即能有效纠正低氧状态所致的反射性心率加快和血压增高，从而使心肌耗氧量降低。

综上所述，经鼻导管气管内吸痰，较常规吸痰更能有效清除胸外科术后患者呼吸道分泌物，勿需再行气管镜吸痰，明显减少气管插管和气管切开的发生率，缩短病程，减轻病人的痛苦和经济负担，有效降低胸外科术后患者肺部并发症和死亡率，是一项安全有效的呼吸道管理技术，值得在临床推广应用。

[1]王芳.全麻开胸术后经鼻气管内吸痰的技巧[J].当代护士，2010，8：154-155.

[2]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997：211-212.

[3]吴丽仙，施建英，单宗英，等.经鼻气管内吸痰插管困难原因分析及对策[J].中华护理杂志，2002，37（4）：296-297.

[4]牟光容，鄢家莉.经鼻导管吸痰在胸外科病人呼吸道护理中的应用研究[J].泸州医学院学报，2008，31（4）：477-478.

[5]朱蕾.机械通气 [M].上海：上海科学技术出版社，2001：5，257.