两种手术方法治疗三度直肠脱垂临床观察

2014-10-23焦敬美

外科研究与新技术 2014年2期

吴盟,焦敬美

1.河南省郑州丰益肛肠医院，郑州 450000;2.河南省郑州市第七人民医院，郑州 45000

直肠脱垂是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端向下移位突出于肛门外的一种病理状态。三度直肠脱垂在排便、增加腹压甚至咳嗽、行走时，肛管、直肠及部分乙状结肠脱出肛外，长度＞10 cm，手推复位困难，由于反复脱出，可有粘膜糜烂、肥厚、无弹性，伴肛门括约肌松弛、便血、大便失禁等症状。我院自2009年1月～2013年1月期间共收治30例三度直肠脱垂患者，分别采用两种不同方法进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将30例直肠脱垂分为治疗组15例，其中男性14例，女性1例，年龄21～68岁，平均44.5岁，病史3～31年，2例曾有肛门手术史；对照组15例，男性13例，女性2例，年龄18～65岁，平均42岁，病史2～32年，1例有肛门手术。两组在性别、年龄、病史方面无统计学意义。

1.2 诊断标准

根据1975年全国肛肠会议将直肠脱垂分为三度，一度脱垂：排便或增加腹压时直肠黏膜脱出肛外3～5 cm，便后脱出部分自行还纳；二度脱垂：排便或增加腹压时直肠黏膜脱出肛门外5～10 cm，便后脱出部分需手法复位。呈圆锥状外观；三度脱垂：排便时肛管直肠部分及乙状结肠脱出肛外长度达10公分以上，手法复位困难，呈桶状外观。

1.3 手术方法

术前准备：术前详细了解病史，完善术前检查，做好术前沟通，术前1 d少渣饮食，治疗前晚进流食，术晨禁食，术前清洁灌肠。

手术方法：全部采用骶管麻醉，右侧卧位。治疗组：①先直肠黏膜注射1：1消痔灵，在脱出肠管远端始至齿线上粘膜及粘膜下点状无规则注射，每处0.5～1 ml，总量约 40～60 ml，注射毕按摩均压迫止血；接着还纳直肠，插入肛镜，齿线上再注射适量；②分别在直肠后间隙，左、右两侧骨盆直肠间隙注射50%葡萄糖液20、15、15 ml，毕后按摩均匀；③最后用大头皮针穿双股10号丝线、绕肛门皮下一圈行肛门环缩术。对照组：①直肠粘膜排列结扎：选截石位1、5、9点位自脱出肠管远端结扎，边结扎边回缩；②分别在直肠后间隙、左右两侧骨盆直肠间隙各注射1：1消痔灵20、15、15 ml；③最后同上法行肛门环缩术。

术后处理：常规抗感染5～7 d，禁食3 d，流质3 d，控制排便5～7 d，卧床休息，尽量减少活动。排便前1 d口服润肠通便药物，便后坐浴换药。术后7天左右拆线。

2 结果

治疗组和对照组均被治愈，随访半年无复发。在手术时间、术中出血量、术后大出血概率方面，治疗组明显优于对照组（见表1）。对照组中1例术后反复大出血，经肛门止血困难，最后经介入血管栓塞止血。

3 讨论

直肠脱垂手术方法大致可分为经腹手术和经肛门手术两种。经腹手术效果肯定，但创伤大痛苦大、并发症多，基层医院难以开展；经肛门手术简单、痛苦小恢复快，并发症少，便于开展，选好适应症可达到良好效果。

目前对三度直肠脱垂治疗多采用经肛门的三联术[1]，因操作简便、痛苦小、效果好，为首选方法。至于联合哪些方法，要灵活掌握，选好最佳适应症，避开禁忌症，才能达到良好效果同时避免并发症。本组结果表明，治疗组保证疗效，并发症少，安全性高。笔者认为将排列结扎改为黏膜下消痔灵注射，是减少脱落期大出血几率之故。据笔者观察，部分三度直肠脱垂患者的脱出肠管有以下特点：①长期反复脱出使粘膜和肠壁增厚，肠管增粗，黏膜皱襞消失，水肿质地脆；②脱出肠管血管丰富，直肠粘膜下清晰可见代偿性扩张、增粗、增多、迂曲的血管。若采用三联术中排列结扎法，因为肠管增粗、黏膜增厚，皱襞消失，结扎时张力较大，加上血管迂曲扩张，变异增多，即使选截石位1、5、9点位也难以避开血管，所以易致脱落期大出血。本对照组（排列结扎法）3例术后大出血可视为教训。故建议将三度直肠脱垂中具有以上2特点病例作为排列结扎法的禁忌证。

笔者还认为，将三间隙注射消痔灵改为注射50%葡萄糖，安全性更高。三间隙注射不是直视下操作，仅凭术者经验和手感进行操作，带有一定的盲目性；若注射入血管、肌层或腹腔可引起不良反应，甚至可出现严重后果。高渗糖由于高渗作用可使细胞迅速脱水死亡，产生类似硬化剂的硬化效果，且不良反应，有时仅有轻度发热，症状很快消失，即使进入其他部位也不会造成损伤。有资料表明高渗糖和医用酒精做硬化剂两者硬化效果未见差异[2]。本治疗组15例全部治愈，随访半年无复发。综合考虑，高渗糖硬化效果不差于消痔灵，且性价比高。

关于肛门环缩材料的选择，笔者还是认为用丝线比较合适。双股10号丝线虽缺乏弹性，但环缩至肛门两指中节通过，既不影响排便也起到支撑上托作用。金属丝因可引起不适已弃用，铬制肠线易吸收也不合适。输液管作为环缩材料效果不错，但不是植入材料。综上所述，三联术中应该灵活选择联合术式，每一种方法都有其适应证和禁忌证，应根据具体情况选择合适方法，施行个体化治疗，既达到良好疗效又避免并发症。