张 斌，董 楠，杨君君，张晓庆，彭 生

1.江苏无锡市第四人民医院麻醉科，无锡214062;2.同济大学附属同济医院麻醉科，上海200065

骨科患者往往创伤严重，损伤组织较深，换药过程中疼痛强烈，剧烈疼痛可以造成精神创伤[1]。小儿对疼痛耐受力差，常不能合作，因此在换药过程中适当镇静，有利于提高患儿的生活质量。氯胺酮镇痛作用强大，对呼吸循环抑制较轻，但不良反应较多，且易于造成早期认知功能障碍。丙泊酚起效、清醒迅速，本文拟进行对比研究。两种药物联合及单独使用在骨科小儿换药应用中是否安全，及对换药后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取手术后或清创后需要换药的4～9岁小儿80例。男女不限，随机分为A、B两组，每组40例（n=40）。剔除有精神疾病史、语言障碍、智力障碍及正在使用镇静药物者。

1.2 镇静方法

换药前常规吸氧，流量2 L/min。通过静脉通道给镇静药。A组：氯胺酮1.0 mg/kg+脂肪乳（丙泊酚对照剂）。B组：氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg。两组药物均稀释到10 ml，使两组药物容量相同。给药前常规吸氧，并监测经皮脉搏氧饱和度（SPO2），SPO2＜90%时，进行托下颌开放气道或简易呼吸器加压给氧。如换药过程发生体动，A组追加0.25 mg/kg，B组追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 监测指标

用药后到可以唤醒的时间为镇静时间；能正确回答姓名、年龄和地点的时间为恢复定向力时间；同时记录换药后至6 h内恶心、呕吐等不良反应次数；SPO2＜90%记录为氧饱和度下降；出现四肢张力增高，记录为肌紧张；在换药前及换药后6 h用韦氏儿童智力量表测试智力评分（迷津法）。

1.4 统计分析

所有计量资料采用均数标准差（x±s）表示，SPSS13.0软件包统计分析，组间比较采用t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均能在无体动情况下完成换药，SPO2均能维持在90%以上，见表1。

A组患儿镇静时间为平均为（12.4±3.2）min；定向力恢复时间为（16.0±5.4）min。B组患儿镇静时间为（10.7±2.9）min；定向力恢复时间为（12.3±4.8）min。均显著短于B组（P＜0.05），见表1。

换药后6小时智力评分两组间无差异（P＞0.05），见表1。

换药时，A组有7例出现体动，B组有2例出现体动，但均在追加药物后顺利完成换药。A组恶心发生率显著高于B组（P＜0.05）。出现肌紧张，氧饱和度下降，停药后恶心、呕吐及出现复视等组间均无显著差异，见表2。

3 讨论

骨科手术通常创伤较深，且常伴有神经损伤，痛敏等[2]，术后换药疼痛剧烈。剧烈的疼痛常导致小儿体动，影响换药操作，另可及精神创伤，甚至形成心理障碍[1]。换药时给予小儿适当的镇静，不但有利于减轻患儿痛苦减少体动，而且可以减轻精神创伤。

丙泊酚起效、恢复快，并且恢复期较少出现烦躁及呕吐，近年来临床使用较多，但是呼吸抑制和血流动力学不稳定是其缺陷[3]。氯胺酮具有强大的镇痛作用，对呼吸循环抑制较轻，具有镇静、镇痛与遗忘作用。和丙泊酚不同，氯胺酮会导致轻微的心血管反应和呼吸抑制，并且能在自主呼吸状态下存在呼吸道保护性反射[4]，有利于保持呼吸道通畅。气道分泌物增多及噩梦、幻觉及应用后可能导致的认知功能障碍也是其缺点。

表1 组间观测指标比较（x±s）Table1 Intergroup comparisonsof observation target(x±s)

氯胺酮应用于患者镇静，在急诊科研究较多，发现不但效果好，而且心血管反应稳定，因此受到青睐，而对于病房内换药研究应用，却鲜有报道。本研究发现联合丙泊酚或单独应用氯胺酮都可以满足小儿换药需要，但是B组镇静时间显著缩短，定向力恢复时间也显著缩短。换药时B组只有2例发生了体动，而A组却有7例发生了体动，B组显著优于A组。通过追加了药物，全部患儿都在安静状态下完成换药，且氧饱和度下降的例数无显著差异，说明在本研究的剂量下复合丙泊酚是安全的。B组换药后恶心显著低于A组，对提高换药后患儿生活质量，减少术后并发症有利。有研究发现，丙泊酚有抗呕吐的效果，本研究中可能是丙泊酚止吐效果的体现。Stevens等[5]应用氯胺酮小儿镇静发现，气道阻塞发生率23%，呼吸抑制发生率12%。Akin等[6]发现氧饱和度下降发生率11.4%，这也和本研究的结果相近。Rabinder[7]等对3～8岁40例麻醉的小儿采用与本实验同样分组进行研究，也发现两种方法都是安全的，但联合丙泊酚小儿术中、术后均更加平稳。

临床和动物实验均显示氯胺酮麻醉后可以导致早期认知功能障碍[8]。本研究采用了国际通行的韦氏量表中的迷津法对换药后的小儿进行测试，发现6 h后两组患儿智力并无显著差异。可能的原因是小剂量氯胺酮对机体的作用复杂，以前认为认知功能障碍的研究中，都是采用了较大剂量。在采用小剂量的动物研究中，有学者甚至发现氯胺酮可以提高患儿智力[9]。人体研究发现，小剂量氯胺酮却可以迅速缓解抑郁症症状，一次给药疗效作用可达到6周[10]。所以对不同剂量氯胺酮及复合用药后的评价尚需要进一步研究。

综上所述，0.5 mg/kg氯胺酮镇静用于小儿换药是安全的，联合丙泊酚后可以显著缩短镇静时间及定向力恢复时间，减少术后恶心的发生。

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