杜晶　李明慧　刘秀艳

摘 要 我国新型农村合作医疗制度自建立以来已取得了很大成绩，但仍存在一些困难和问题：一是医疗服务水平有待提高，二是“新农合”报销比例低且报销程序繁琐，三是地区间发展不平衡，四是存在各种各样的违法和违反职业道德的行为。产生上述问题的原因有：一是以大病为主的医疗补偿政策设计存在缺陷，二是缺乏科学的管理机制，三是相关立法建设滞后，筹资机制的不完善，五是民主监督和管理制度不健全、六是基层医疗机构的服务能力有待提高。完善新农合制度的途径：一是加快立法建设，二是完善筹资方式，三是增强农村基层医疔机构的服务水平，四是强化监督管理，五是逐步在全社会实现医疗保险一体化的制度。

关键词 新型农村合作医疗 制度 完善

作者简介：杜晶，河北科技大学文法学院马克思主义基本原理专业在读硕士研究生;李明慧，河北科技大學文法学院马克思主义基本原理专业在读硕士研究生;刘秀艳，河北科技大学文法学院马克思主义基本原理专业硕士研究生导师。

中图分类号：D920.4                               文献标识码：A           文章编号：1009-0592（2014）12-215-02

一、“新农合”制度实施现状

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗是解决广大农民“看病贵，看病难”问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，解决当时呼声强烈的因病致贫、因病返贫的问题，是一项重大惠民政策。“新农合”制度从试点到全覆盖10多年的过程，取得了显著成效：一是农民参合率不断提高。截至2013年底，全国有2489个县推行了新型农村合作医疗，参加新农合农民达到8.02亿人，参合率达到99%。全国参合农民累计受益人数达19.4亿人次。二是新农合筹资和补助标准不断提高。截止2013年底，实际人均筹资金额达到370元。在新农合政策范围内，参合农民住院费用报销比例达到75%以上，医院门诊的实际补偿比超过50%。9个省级新农合信息平台已经与国家新农合平台初步实现互联互通，为跨省就医报销试点工作搭建了基础环境。各地积极推进支付方式改革，覆盖地区超过80%，合理引导了农民就医流向，并在一定程度上控制了医疗费用不合理增长。

新农合制度虽然取得了显著成效，深得广大农民的用户，但仍存在一些困难和问题：一是医疗服务水平有待提高。农村基层医疗设施落后，医务人员学历低，职称低、培训机会少。二是“新农合”报销比例低于城镇居民医疗卫生保险，且报销程序繁琐。三是地区间发展不平衡。四是存在各种各样的违法和违反职业道德的行为。

二、新农合制度亟需完善

新农合制度在实施过程存在的各种困难和问题，根本原因是制度体系方面还存在不完善之处。

（一）以大病为主的医疗补偿政策设计存在缺陷

新型农村合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主，政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用，重点放在了大病治疗上。对于预防多发病、常见病以及针对提高人民健康水平的公共医疗服务涉及极少。在党的十八大推进基本公共服务均等化的目标下，新农合的服务范围和保障功能必须拓宽。

（二）缺乏科学的管理机制

新型农村合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理及工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。然而，在新型农村合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理验。？当前新合作的医疗基金管理主体和报销制度比较混乱，新合作的医疗基金分为三级管理主体：以卫生局为主体，以县级医院为主体，以乡镇卫生院为主体。缺少统一的联网报销机制，导致新农合的报销起点、报销封顶线以及报销比例的制定没有统一性，报销机制和基金运转缺乏科学的依据和制度基础。

（三）相关立法建设的滞后

到目前为止，针对新农合的主要政策性文件有：国务院办公厅转发的卫生部、财政部和农业部2003年颁布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知（国办发[2004]3号）、国家七部委联合下发的《？关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发[2006]13号），以及省市县各级分别制定了相应的实施办法等，没有上升到立法层面。2011 年7 月1 日实施的《社会保险法》也只在第二十四条第二款规定： “新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”但国务院的相关规定直至现在还没有出台。各级政府的政策性文件，对建立新型农村合作医疗制度虽然起到了不可或缺的重要作用，但总的来说，它们的立法效力层次较低，权威性不高，约束力不强，相互之间缺乏协调，有的甚至还相互冲突，并且它们大多是在推进新型农村合作医疗制度建设过程中出现问题时所采取的应急性、过渡性措施，缺乏整体性、综合性和前瞻性，并不能有效保障新型农村合作医疗制度的稳定持久发展。在十八届四中全会加快推进依法治国的精神指引下，加强新农合立法刻不容缓。

（四）筹资机制的不完善

新农合采取的是个人、集体和政府多方筹资形式，尽管财政补贴新农合的资金逐步提高，但是集体经济组织筹资能力参差不齐，有的根本没有能力。农民个人由于思想认识上和负担能力上的原因，筹资仍然存在很多困难。相关部门为了鼓励农民参合，以委派村干部采取上门收取的方式取代每年农民自己去缴费方式，这一方式导致每一年都会耗用大量的人力物力，且需要很大的社会资源，但是实际上农民的参与动力没有到达预期的效果，由此以致筹资成本大大增加了。此外，部分外出务工经商的农民已经选择了职工医疗保险等其他类型的医疗保险，这部分农民的筹资难以摸到准确的底数，重复参保的情况仍然存在。

（五）民主监督和管理制度不健全

目前我国新型农村合作医疗制度采取的监管模式是是政府主导，在此模式的基础上全国一律采取以县级为试点单位的方式，县政府的权力过于集中，承担决议、承办、管理、监督等多重任务。这种模式给新农合的运行带来了很多偏差，农民的民主参与和外部监督没有别重视起来，造成有些试点地区的医院减少病人农合范围内药品或延长病人的住院时间。有些新农合管理机构拖欠、延期发放报销补偿的费用，甚至还有未参加新农合的病患者冒名住院等问题，同时，由于新型农村合作医疗保险基金是由县政府统一直接管理的，县政府公共权力又没有得到相应的监督，难免出现挪用、扣留新农合资金甚至套取中央对农民的补助资金等现象。

（六）农村基层医疗服务能力有待提高

农村基层医疗服务能力有待提高表现在医疗设备和医疗卫生人员两个方面。随着新农合制度的推进以及国家对基层医疗卫生事业的重视，其设施、设备和诊疗能力有了很大提高，但与城市医疗机构相比，仍有很大差距。医疗卫生队伍的能力水平也是如此。一是农村基层卫生人才短缺，绝对数量的增长非常缓慢，无法满足农村基层日益增长的医疗需求。二是农村基层卫生人员学历、职称普遍较低，人才队伍结构不合理，专业技术水平有待提高。目前，农村基层卫生人才队伍中，不论是执业医师还是注册护士，绝大部分是中专或大专学历，优质的卫生人才资源紧缺，且与城市存在较大的差距，这严重影响着基层医疗服务的水平与质量。三是农村基层卫生人员培训不足，且与培训需求存在脱节。我国农村基层卫生人员的培训不足，培训缺乏针对性和有效性，不利于其技术水平的提高，严重影响农村基层医疗服务的质量。四是农村基层卫生人才流失较为严重。严由于现实存在的城乡差别，更多的卫生人才资源项城市聚集，卫生人才资源分布不合理问题较为突出。严重的人才流失，不仅不利于农村基层卫生人才队伍建设的稳定性，而且还进一步影响着我国基层卫生人员队伍整体水平的提高，造成基层虽然投入培养成本，却无法有效利用卫生人才资源的问题。

三、完善新型农村合作医疗制度的对策建议

（一）加快立法建设

加强立法是实现新农合制度可持续发展的必经之路。只有用法律来规范政府、医务人员、农民的权利与义务，医患关系才能和谐发展，推动农村医疗服务水平的提高。首先，明确各级政府在新农合中的职责，强化政府的责任，接受群众的监督。规定各级政府要建立新农合财务公开制度，规定违规违法后的处理措施，使新农合工作的开展有法可依。同时对主要领导和负责人追究其责任。其次，立法要规范医务人员的行为，严禁医务人员为提高自身收入不顾患者的实际情况而擅自滥开药方、延长住院时间，严禁收取参合农民红包或变向地索要红包。严禁私自挪用新农合基金等行为。对于违反法律规定的个人行为，对个人要采取相应的惩罚措施，如警告、记过、取消行医资格、开除等处分。第三，明确参保者个人的权利和义务，在缴费、医疗、报销等环节，其相关规定也应上升到法律的高度。

（二）完善筹资方式

筹资是新型农村合作医疗健康发展的基础保障。新农合开展的基本原则是坚持农民自愿参合，不能采取强制进行征收或代扣代缴的行为。新农合医疗机构以及基层定点医院机构在办理参合农民报销补偿费用时，要做到及时提醒农民续交参合费用的工作等。农民既然已经从新农合中获得了实惠，并切身体会到了其方便性，就会自觉养成续保的习惯。在此基础上就可以发展外出务工农民的参合工作，为他们提供缴费和续保的服务，确保筹资方式的完善。

（三）增强农村基层医疔机构的服务水平

目前我国农村医疗运行呈现出三级服务的体系。与市医院相比较，乡镇基层卫生眼有着相对较为落后的医疗技术以及不够完善的医疗设备，医疗服务人员的服务水平相对较低。在新农合运行过程中，乡镇卫生院的医疗技术以及卫生条件获得了很大程度的改善。基层卫生院是农村医疗的主力军，应当按照公共服务均等化的目标，继续加强农村基层医疗机构建设。首先是提高医疗设备的水平，增加必要的检查治疗手段。化解农民大病当地治不了，转到外地报销比例低的困局。其次是提高医疗卫生队伍的技术水平，通过吸引优秀人才、伟东现有队伍、培训提高现有人才等途径，打造高素质的农村医疗卫生队伍。第三，提高服务水平。对基层医疗卫生服务加强服务管理，从与农民健康相关的点点滴滴做起，将新型农村合作医疗制度落实到医疗服务体系的每一方面。

（四）强化监督管理

强化新型农村合作医疗运行的监督管理工作，提高新农合工作的监管效率是新型农村合作医疗得以巩固与发展的重要保障。监管主体和监管内容要得以明确，监管主体除了在政府部门发挥监管作用之外，还应建立起社会各界监管机制，其中包括農民在内。新型农村合作医疗的最直接最现实的受益群体就是农民，他们最关心对新型农村合作医疗基金的使用，因此在整个监管机制中农民参与基金的监管是不可或缺的环节。卫生行政部门作为医疗机构的上级主管部门，具备行业内部监管最为优越的知识条件，因此要将监管定点医疗机构、医疗费用作为工作重点，帮助农民承担起监管医疗机构行为的责任。

（五）逐步在全社会实现医疗保险一体化的制度

推进基本公共服务均等化，创造条件，逐步推进行政业单位医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度的统筹，在全社会范围内实现公民医疗保险水平上的公平与公正。

参考文献：

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