张淑清++秦志梅

[摘要] 目的 探讨两种不同声门下吸引法在机械通气危重患者人工气道管理中的应用效果。 方法 将2011年5月～2013年5月收治的70例ICU患者随机分为实验组和对照组，每组各35例，去除各种干扰因素，观察两组患者发生VAP的例数、所占比例、发生VAP的时间、机械通气时间和ICU住院时间及两组患者每日声门下分泌物吸引量，将分泌物留取1～2 ml做隐血试验，记录两组隐血试验的阳性率。 结果 实验组和对照组均能有效降低VAP的发生率，但对照组的VAP发生时间、机械通气时间、ICU住院时间优于实验组。 结论 两种声门下吸引方式均能有效防治VAP的发生，持续声门下吸引能保证分泌物被及时被抽吸出来，但容易导致气道黏膜的损伤出血，影响局部血供，间断声门下吸引对气道黏膜刺激较小，且能有效缩短机械通气时间和住ICU时间，在机械通气危重患者人工气道管理中使用间断声门下吸引法优于持续声门下吸引法。

[关键词] 人工气道；持续声门下吸引；间断声门下吸引；机械通气

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0111-04

Application of two different subglottic attract method in mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management

ZHANG Shu-qing1 QIN Zhi-mei2

1.Nursing Department，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945，China；2.Intensive Care Uni，Donghua Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523100，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of two different subglottic attract method in mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management. Methods 70 patients treated in ICU from May 2011 to May 2013 were randomly divided into experimental group and control group，each group of 35 cases，remove all kinds of interference factors，the number of cases of VAP，proportion and VAP occurrence time，mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay，and two groups of patients daily attracted subglottic secretion capacity in two groups of patients were observed，discharge to return 1 to 2 ml did occult blood test，the occult blood test positive rate in both groups were recorded. Results The experimental group and control group could effectively reduce the incidence of VAP，but the VAP occurrence time，mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay in control group were better than those of the experimental group. Conclusion Two types of subglottic attract can effectively control the occurrence of VAP，continuous subglottic attract can guarantee the secretion by timely by suction，but easy to cause the airway mucosa injury bleeding，affect the local blood supply，subglottic attract less to airway mucosa stimulation，and can effectively shorten the time of mechanical ventilation and ICU time，mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management use in the discontinuous subglottic attract method is better than that of continuous subglottic attract method.

[Key words] Artificial airway；Continuous subglottic attract；Discontinuous subglottic attract；Mechanical ventilationendprint

重症监护单元的患者常因病情危重需要建立人工气道进行机械通气，达到改善通气功能、纠正患者缺氧状态、有效清除气道内分泌物的目的。有效的人工气道管理可减少危重患者机械通气的并发症，减轻患者的痛苦，降低医疗费用，医疗资源的利用更合理化。气管插管或气管切开的机械通气患者中，其声门下至气囊上方形成死腔，积聚大量富含细菌的分泌物，包括反流的胃内容物、口鼻咽分泌物等，通过气囊与气管壁间隙进入下呼吸道是引起呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要因素。因此，VAP是机械通气患者中最常见的严重并发症，发病率可达9%～70%，致死率高达30%～50%[1]。气囊上方的分泌物位于声门与气管导管气囊之间，常规的吸痰方法难以到达气囊上吸取分泌物，一种新型气管导管可进行声门下的吸引，声门下吸引套管的气管导管在气囊上方有1个引流孔，通过该孔连接负压装置能将气囊上方的各种分泌物吸引出来[2]，因此声门下吸引技术可显著减少VAP的发生，缩短机械通气时间。现声门下吸引已作为“集束化”人工气道管理措施之一[3]，且作为有效防止VAP发生的措施已被证实是有效的[4]。目前本科采用的声门下吸引方式主要有持续吸引和间断吸引，两种声门下吸引方式各有优缺点，本研究旨在探讨持续声门下吸引法与间断声门下吸引法按每4小时一次，在机械通气危重症患者人工气道管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2013年5月在本院ICU进行气管插管并行机械通气，机械通气时间>48 h的70例危重患者作为实验对象。排除插管前有急慢性呼吸道感染者，在院外行气管插管者，原发病导致急性呼吸衰竭的患者；排除HIV感染、粒细胞减少<1000/mm、肿瘤及接受免疫抑制剂治疗者。70例患者中男性42例，女性28例，年龄18～69岁，APACHEⅡ评分23～31分；其中重型颅脑损伤28例，严重多发伤21例，脑血管意外12例，心血管疾病5例，药物中毒4例。将70例患者按照住院先后随机平均分成实验组和对照组。两组患者的年龄、性别、诊断、病情、病程、APACHEⅡ评分等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 严格遵循无菌操作手卫生原则以及集束化人工气道管理 两组均统一按需吸痰；维持气道湿化；每班监测气管导囊压，使气囊压维持在25～28 cm H2O；使用双腔气管导管，清除声门下气囊上分泌物；鼻饲流质由2 h/次改为24 h持续滴入；有效口腔护理；妥善固定气管导管；抬高床头30°～45°；每周更换呼吸机管道，冷凝水及时倾倒等预防VAP措施。

1.2.2 吸引方法 两组均使用PB-840呼吸机进行机械通气治疗，均采用可冲洗式气管插管（该气管插管导管背侧有单独的腔隙通达声门下，在气囊套管上方有1个椭圆型侧开口，可以通过负压直接吸引出声门下至气囊上方空隙中的分泌物），一次性集痰器，一端接墙式中心负压吸引装置系统的连接管，另一端接气管套管上的声门下吸引管，吸引负压调至30～50 mm Hg，每日将气囊上的分泌物收集于集痰器内，集痰器每日更换一次。两组导管的气囊压力每2小时校正气囊压一次，均维持在25～30 cm H2O，保证气囊的充盈。实验组采用负压连接声门下吸引管持续声门下吸引，如患者有呕吐或出现吸引管堵塞时进行声门下冲洗；对照组使用间歇声门下吸引，即每4小时进行一次声门下吸引，并在患者出现呕吐或吸引管堵塞时用5 ml生理盐水冲洗声门下。

1.2.3 观察指标 观察两组患者在ICU住院期间VAP的发生率、发生时间、机械通气时间以及24 h声门下分泌物吸引量，每天一次用注射器吸1～2 ml分泌物送检，做隐血试验。

1.2.4 VAP的诊断标准 根据《中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[5]，VAP诊断标准：①使用呼吸机48 h后发病。②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和（或）湿性啰音，并具有下列条件之一者：血白细胞（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5℃，呼吸道有脓性分泌物。④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.3 统计学处理

2 结果

两组患者VAP发生率均不高，其中实验组9例（25.7%），对照组10例（28.6%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。但实验组中VAP的发生时间比对照组明显缩短，其使用呼吸机进行机械通气的时间和ICU住院时间也明显比对照组长（P<0.05），即间断声门下吸引方式比持续声门下吸引方式有明显优势，能明显缩短使用呼吸机的时间和在ICU的住院时间，延长VAP发生时间（表1）。实验组每日声门下吸引量较对照组多，而隐血试验阳性率却比对照组高（P<0.05）（表2），说明持续声门下吸引方式会增加气道黏膜的损伤，从而导致气道黏膜出血率升高。

表1 两组患者VAP发生率、发生时间及机械通气时间

和ICU住院时间的比较（d，x±s）

表2 两组患者每日声门下吸引量与隐血试验阳性率的比较

3 讨论

3.1 声门下吸引法的应用基础

生理情况下，正常的吞咽和咳嗽功能能够有效避免食物及分泌物进入下呼吸道，从而有效预防肺炎的发生[6]。当建立人工气道进行机械通气时，吞咽和咳嗽功能部分丧失，无法有效清除口咽部分泌物，分泌物沿气管壁进入下呼吸道容易引起肺炎。另外人工气道的建立会刺激咽喉部引起恶心、呕吐反应，引起胃内容物反流导致误吸发生。分泌物和（或）胃内容物长时间滞留声门下、气囊上方时易发生细菌滋生，且导管气囊压力降低时分泌物进入下呼吸道，是VAP发生机制的重要原因之一[7]。因此人工气道患者采取有效的声门下吸引法达到有效清除声门下气囊上方分泌物的目的，可以有效降低VAP的发生率、缩短机械通气时间。目前，国内最新制订的以循证医学为依据的VAP防治指南以及中华医学会重症医学分会制订的2006年机械通气临床应用指南中均已明确指出，人工气道的患者在条件允许时应进行声门下吸引，声门下吸引技术作为防治VAP的方法已得到肯定。endprint

3.2 对气道黏膜损伤作用的比较

建立人工气道是一种有创的技术操作，本身对气道黏膜已产生一定的损伤作用，同时吸引时负压的抽吸会造成气道黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落现象，当气道黏膜损伤到一定程度时就会引起气道黏膜出血[8]。根据实验的结果和文献报道可知，声门下吸引时，负压抽吸使气道局部温湿度发生改变，呼吸道水分丢失大大增加，局部气道黏膜干燥程度进一步加重；另外负压抽吸对气道局部血液供应也有一定的影响。而采用持续声门下吸引虽然较间断声门下吸引能更及时吸净声门下的分泌物，因其负压持续存在，声门下至气囊上方腔隙长期维持一种负压抽吸状态，对患者气道黏膜的修复产生不良影响，且对黏膜形成一定的压力与压迫，导致发生黏膜损伤引起的出血也会明显增加。本研究结果显示，实验组发生气道出血率达37.1%，对照组采用间断吸引法隐血试验阳性率仅为8.6%，与范晓燕[9]的研究结果一致。因此，在人工气道管理中间断声门下吸引优于持续声门下吸引。分析其原因，采用间断吸引法可以使气囊上方的气道黏膜到充分休息，气道温湿度变化小，能很好地缓解负压抽吸对气道黏膜的压力作用，减轻气道损伤，尽可能维持气道的生理状态，有利于患者的后期康复。

3.3 间断声门下吸引对呼吸机治疗患者的积极影响

本研究结果显示，持续声门下吸引和间断声门下吸引均能有效降低VAP的发生率，而间断声门下吸引与持续声门下吸引相比更能缩短患者使用呼吸机的上机时间和住ICU时间，在延长VAP发生时间方面更有优势。声门下-气囊上间隙由于受到导管的压迫，该部位血液供应较差，达到分泌物中抗菌药物浓度相对较低，同时在气管插管或气管切开及吸痰等对气道损伤的基础上使用持续声门下吸引会加重气损伤程度，该环境下更有利于致病菌的繁殖，针对这一情况，Smulders等[10]提出了间歇性声门下吸引的方法，此方法在降低黏膜损伤发生率的同时可以推迟VAP的发生时间，对需要长期接受机械通气治疗（>3 d）的患者，间歇性声门下吸引更为有利。

两种声门下吸引方式均能有效防治VAP的发生，持续声门下吸引能保证分泌物及时被抽吸出来，但容易导致气道黏膜的损伤出血，影响局部血供，间断声门下吸引对气道黏膜刺激较小，而且能有效缩短机械通气时间和住ICU时间。目前本科主要采用间断声门下吸引方式，注意间断声门下吸引的间隔时间不能太长，以4 h/次为宜，以免分泌物黏稠时堵塞，当分泌物黏稠或吸引不畅时可用5～10 ml生理盐水冲洗，冲洗前注意校正气囊压，保证气囊充足，防止分泌物进入下呼吸道从而导致VAP的发生。从本研究效果比较得知，在危重患者人工气道管理中间断声门下吸引方法优于持续声门下吸引，可以减轻气道的损伤及预防VAP的发生，有利于患者气道生理功能的恢复。

[参考文献]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 温晓红，孙慧，邵学平，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2007，16（2）：202-205.

[3] 侯连英，侯连玉.人工气道的集束化管理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].国际医药卫生导报，2013，19（7）：1030.

[4] 王梅香.声门下吸引的新进展[J].中国伤残医学，2013，21（5）：435.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

[6] 潘成梅，杨从山.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的护理体会[J].临床内科杂志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述伦.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华医学杂志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，冯捷，白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复，2009，8（12）：993-995.

[9] 范晓燕.两种声门下吸引法预防呼吸机相关性肺炎效果及不良反应比较[J].齐鲁护理杂志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

（收稿日期：2014-06-07 本文编辑：林利利）endprint

3.2 对气道黏膜损伤作用的比较

建立人工气道是一种有创的技术操作，本身对气道黏膜已产生一定的损伤作用，同时吸引时负压的抽吸会造成气道黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落现象，当气道黏膜损伤到一定程度时就会引起气道黏膜出血[8]。根据实验的结果和文献报道可知，声门下吸引时，负压抽吸使气道局部温湿度发生改变，呼吸道水分丢失大大增加，局部气道黏膜干燥程度进一步加重；另外负压抽吸对气道局部血液供应也有一定的影响。而采用持续声门下吸引虽然较间断声门下吸引能更及时吸净声门下的分泌物，因其负压持续存在，声门下至气囊上方腔隙长期维持一种负压抽吸状态，对患者气道黏膜的修复产生不良影响，且对黏膜形成一定的压力与压迫，导致发生黏膜损伤引起的出血也会明显增加。本研究结果显示，实验组发生气道出血率达37.1%，对照组采用间断吸引法隐血试验阳性率仅为8.6%，与范晓燕[9]的研究结果一致。因此，在人工气道管理中间断声门下吸引优于持续声门下吸引。分析其原因，采用间断吸引法可以使气囊上方的气道黏膜到充分休息，气道温湿度变化小，能很好地缓解负压抽吸对气道黏膜的压力作用，减轻气道损伤，尽可能维持气道的生理状态，有利于患者的后期康复。

3.3 间断声门下吸引对呼吸机治疗患者的积极影响

本研究结果显示，持续声门下吸引和间断声门下吸引均能有效降低VAP的发生率，而间断声门下吸引与持续声门下吸引相比更能缩短患者使用呼吸机的上机时间和住ICU时间，在延长VAP发生时间方面更有优势。声门下-气囊上间隙由于受到导管的压迫，该部位血液供应较差，达到分泌物中抗菌药物浓度相对较低，同时在气管插管或气管切开及吸痰等对气道损伤的基础上使用持续声门下吸引会加重气损伤程度，该环境下更有利于致病菌的繁殖，针对这一情况，Smulders等[10]提出了间歇性声门下吸引的方法，此方法在降低黏膜损伤发生率的同时可以推迟VAP的发生时间，对需要长期接受机械通气治疗（>3 d）的患者，间歇性声门下吸引更为有利。

两种声门下吸引方式均能有效防治VAP的发生，持续声门下吸引能保证分泌物及时被抽吸出来，但容易导致气道黏膜的损伤出血，影响局部血供，间断声门下吸引对气道黏膜刺激较小，而且能有效缩短机械通气时间和住ICU时间。目前本科主要采用间断声门下吸引方式，注意间断声门下吸引的间隔时间不能太长，以4 h/次为宜，以免分泌物黏稠时堵塞，当分泌物黏稠或吸引不畅时可用5～10 ml生理盐水冲洗，冲洗前注意校正气囊压，保证气囊充足，防止分泌物进入下呼吸道从而导致VAP的发生。从本研究效果比较得知，在危重患者人工气道管理中间断声门下吸引方法优于持续声门下吸引，可以减轻气道的损伤及预防VAP的发生，有利于患者气道生理功能的恢复。

[参考文献]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 温晓红，孙慧，邵学平，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2007，16（2）：202-205.

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[4] 王梅香.声门下吸引的新进展[J].中国伤残医学，2013，21（5）：435.

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[6] 潘成梅，杨从山.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的护理体会[J].临床内科杂志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述伦.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华医学杂志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，冯捷，白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复，2009，8（12）：993-995.

[9] 范晓燕.两种声门下吸引法预防呼吸机相关性肺炎效果及不良反应比较[J].齐鲁护理杂志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

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3.2 对气道黏膜损伤作用的比较

建立人工气道是一种有创的技术操作，本身对气道黏膜已产生一定的损伤作用，同时吸引时负压的抽吸会造成气道黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落现象，当气道黏膜损伤到一定程度时就会引起气道黏膜出血[8]。根据实验的结果和文献报道可知，声门下吸引时，负压抽吸使气道局部温湿度发生改变，呼吸道水分丢失大大增加，局部气道黏膜干燥程度进一步加重；另外负压抽吸对气道局部血液供应也有一定的影响。而采用持续声门下吸引虽然较间断声门下吸引能更及时吸净声门下的分泌物，因其负压持续存在，声门下至气囊上方腔隙长期维持一种负压抽吸状态，对患者气道黏膜的修复产生不良影响，且对黏膜形成一定的压力与压迫，导致发生黏膜损伤引起的出血也会明显增加。本研究结果显示，实验组发生气道出血率达37.1%，对照组采用间断吸引法隐血试验阳性率仅为8.6%，与范晓燕[9]的研究结果一致。因此，在人工气道管理中间断声门下吸引优于持续声门下吸引。分析其原因，采用间断吸引法可以使气囊上方的气道黏膜到充分休息，气道温湿度变化小，能很好地缓解负压抽吸对气道黏膜的压力作用，减轻气道损伤，尽可能维持气道的生理状态，有利于患者的后期康复。

3.3 间断声门下吸引对呼吸机治疗患者的积极影响

本研究结果显示，持续声门下吸引和间断声门下吸引均能有效降低VAP的发生率，而间断声门下吸引与持续声门下吸引相比更能缩短患者使用呼吸机的上机时间和住ICU时间，在延长VAP发生时间方面更有优势。声门下-气囊上间隙由于受到导管的压迫，该部位血液供应较差，达到分泌物中抗菌药物浓度相对较低，同时在气管插管或气管切开及吸痰等对气道损伤的基础上使用持续声门下吸引会加重气损伤程度，该环境下更有利于致病菌的繁殖，针对这一情况，Smulders等[10]提出了间歇性声门下吸引的方法，此方法在降低黏膜损伤发生率的同时可以推迟VAP的发生时间，对需要长期接受机械通气治疗（>3 d）的患者，间歇性声门下吸引更为有利。

两种声门下吸引方式均能有效防治VAP的发生，持续声门下吸引能保证分泌物及时被抽吸出来，但容易导致气道黏膜的损伤出血，影响局部血供，间断声门下吸引对气道黏膜刺激较小，而且能有效缩短机械通气时间和住ICU时间。目前本科主要采用间断声门下吸引方式，注意间断声门下吸引的间隔时间不能太长，以4 h/次为宜，以免分泌物黏稠时堵塞，当分泌物黏稠或吸引不畅时可用5～10 ml生理盐水冲洗，冲洗前注意校正气囊压，保证气囊充足，防止分泌物进入下呼吸道从而导致VAP的发生。从本研究效果比较得知，在危重患者人工气道管理中间断声门下吸引方法优于持续声门下吸引，可以减轻气道的损伤及预防VAP的发生，有利于患者气道生理功能的恢复。

[参考文献]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 温晓红，孙慧，邵学平，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2007，16（2）：202-205.

[3] 侯连英，侯连玉.人工气道的集束化管理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].国际医药卫生导报，2013，19（7）：1030.

[4] 王梅香.声门下吸引的新进展[J].中国伤残医学，2013，21（5）：435.

[5] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

[6] 潘成梅，杨从山.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的护理体会[J].临床内科杂志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述伦.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华医学杂志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，冯捷，白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复，2009，8（12）：993-995.

[9] 范晓燕.两种声门下吸引法预防呼吸机相关性肺炎效果及不良反应比较[J].齐鲁护理杂志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

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