云南省曲靖市第一人民医院康复科，云南 曲靖 655000

针刺治疗30例脑卒中后吞咽障碍对脑卒中相关性肺炎的影响

高雁鸿粟茂

云南省曲靖市第一人民医院康复科，云南 曲靖 655000

目的观察吞咽康复治疗对脑卒中相关性肺炎的疗效。方法随机将60例脑卒中相关性肺炎的患者分为治疗组与观察组,每组30例。均给予常规神经内科治疗,治疗组在此基础上辅予针刺治疗。于治疗前、治疗14天后对患者的吞咽功能及肺炎的治疗结果进行分析。结果治疗组吞咽功能、肺炎治疗有效率、治愈率、细菌清除率均好于对照组(P<0.05)。结论针刺治疗能够提高脑卒中相关性肺炎患者的临床疗效。

针刺；吞咽障碍；脑卒中相关性肺炎；疗效观察

脑卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)的概念在2003年由德国科隆Hilker等提出[1]，它是临床上急性脑卒中最常见的并发症，也是导致脑卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因[2]。曲方等[3]对82例卒中患者的尸检结果证实，肺炎发生率为63.4%，直接死于肺炎者占13.4%。Charles DA[4]的研究显示SAP与患者吞咽功能紧密相关，因此改善脑卒中后吞咽障碍对SAP有积极的意义。现将我科自2010年至今住院的脑卒中吞咽障碍伴肺炎60例患者随机分为对照组和针刺治疗组，观察患者吞咽功能及肺炎病情，并报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 采取我科自2010年至今住院的脑卒中吞咽障碍伴肺炎60例患者随机分为对照组30例和针刺治疗组30例，治疗组男20例、女10例，年龄43～73岁，平均(51±4)岁，病程最短1天，最长90天平均(15.4±5.2)天，脑出血4例，脑梗塞26例；对照组男23例、女7例，年龄48～70岁，平均(53±2)岁，病程最短1天，最长83天，平均(17±6)天，脑出血3例，脑梗塞27例。两组患者性别、年龄、病程及发病类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 符合全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI确诊，神经系统症状及体征不再进展；符合卒中相关性肺炎诊断标准[6]包括：发病前有明显误吸史，X线胸片出现新的肺浸润性阴影并同时伴下列任意2项者：①发热(体温>38.3℃)或体温较前升高>1℃；②咳脓痰或痰量明显增多；③肺部出现新的湿性啰音；④白细胞总数或中性粒细胞升高等；符合实用神经科诊断治疗学对吞咽障碍的诊断[7]；患者对本研究知情同意。

1.3 排除标准 ①脑卒中后合并中、重度认知障碍、痴呆、精神障碍或失语症而不能配合评估及治疗者；②血压、脉搏、呼吸、心率等重要生命体征不稳定者；③患原发返流性食管疾病者。

1.4 治疗方法 两组患者均给予常规的对症处理，包括改善脑循环、营养脑细胞、对症支持等药物治疗，肺炎抗感染治疗根据患者病情、痰培养、药敏实验结果选择抗生素。对照组：给予常规的对症处理，包括改善脑循环、营养脑细胞、对症支持等药物治疗，肺炎抗感染治疗根据患者病情、痰培养、药敏实验结果选择抗生素。治疗组：在常规对症处理基础上加用针刺治疗针刺方法，具体为主穴：人迎(双)、廉泉、旁廉泉(双)、三阴交(双) ，随证配伍：风痰阻络型加丰隆、阴陵泉；肝阳上亢型加太冲、内关；气虚血瘀型加太溪、照海。操作：将患者扶起，坐位针刺。人迎穴避开颈总动脉，直刺0.3～0.8寸；针刺廉泉、旁廉泉时向舌根方向直刺1.2～1.5寸；三阴交直刺0.5～1寸。针刺人迎、廉泉、旁廉泉时，快速进针刺入预定深度，然后行捻转手法，以得气为度不留针，出针后即让患者躺下。其余穴常规针刺。每周治疗6次，6次为1个疗程。治疗2个疗程统计疗效。

1.5 疗效标准

1.5.1 吞咽功能的疗效标准[8]采用洼田饮水实验进行评价。1级：30ml温水5分钟内一次咽下，无呛咳。2级：大于5分钟内一饮而尽，无呛咳或分2次以上饮尽无呛咳。3级：能一次咽下，但有呛咳。4级：2次以上咽下，但有呛咳。5级：呛咳多次发生，不能饮尽。

显著：吞咽障碍消失，饮水试验评价1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评价2级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评价3级。

1.5.2 脑卒中相关性肺炎肺炎临床疗效标准 参照《抗菌药物临床研究指导原则》中相关标准[9]痊愈：患者症状、体征、实验室检查及病原学检查4项指标均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述有1项指标未完全恢复正常；进步：病情有好转，但达不到显效标准；无效：病情无明显进步甚至加重。

1.6 统计学分析 应用SPSS10.0统计学软件计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能疗效比较 治疗后治疗组30例患者痊愈9例，有效19例，无效1例，总有效率96.7%，对照组30例患者痊愈5例，有效16例，进步9例，总有效率70%。两组数据经过卡方分析，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。具体见表1。

表1 两组患者吞咽功能比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 肺炎总疗效比较

2.2.1 两组肺炎疗效比较 治疗后治疗组30例患者痊愈15例，显效10例，进步4例，无效1例总有效率83.33%，对照组30例患者痊愈9例，显效8例，进步4例，无效9例总有效率56.6%。两组数据经过卡方分析治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组患者肺炎临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2.2 两组痰细菌培养结果比较 治疗后治疗组患者细菌清除率为75.55%，对照组患者细菌清除率为46.51%，治疗组显著高于对照组，组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组痰细菌培养结果比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组抗生素使用天数及总住院日比较 治疗组与对照组在抗生素使用天数经统计学分析有统计学意义(P<0.05)提示治疗组抗生素使用天数少于对照组，治疗组与对照组总住院日经统计学分析有统计学意义(P<0.05)提示治疗组总住院日少于对照组。

表4 两组抗生素使用天数及总住院日的比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

在本研究中的SAP患者约一半在卒中后一周以内发生肺炎。多在高龄、基础肺疾病、糖尿病史等基础情况不是很理想的患者中高发。且卒中部位如脑干的卒中及面积如大脑中动脉的大面积梗死均可影响患者的意识水平和吞咽功能或者影响植物神经中枢从而出现吞咽障碍引发SAP。由此可见SAP的患者一般发病急、基础病多、病情较危重，在临床治疗时较为棘手。SAP是脑卒中患者急性期主要并发症及死亡原因之一[10]。吞咽障碍作为SAP发病的独立因素[11]应得到足够的重视，本研究的结果显示及时积极的针刺治疗能有效的治疗SAP，且针刺改善吞咽障碍有简、便、廉、效的特点，故有积极的临床意义。不仅如此，吞咽障碍的患者一般都配合使用鼻饲，而插入的胃管阻止了食道下段括约肌的收缩和关闭，增加了误吸的可能从而有可能因此诱发SAP。因此积极改善吞咽障碍尽早拔除胃管应该能够预防SAP的发生。综上针刺治疗吞咽障碍不仅能够治疗SAP还能预防SAP的发生。

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2014.05.28)