黄红宇

[摘要] 目的 研究腹部B超及阴道B超诊断异位妊娠的临床价值。方法 选取经手术或病理检查确诊的异位妊娠患者168例，分为腹部B超组、阴道B超组、腹部和阴道B超联合检查组，并进行回顾性分析，比较诊断准确率。结果 腹部B超诊断符合率为89.29%，阴道B超符合率为94.92%，腹部与阴道B超联合检查符合率为98.11%；差异有显著意义；阴道B超最早发现宫外类孕囊影在停经32 d时，阴道B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（36±2.2）d，腹部B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（41±4.3）d，差异有显著意义。 结论 阴道B超结合腹部B超诊断异位妊娠临床符合率高，阴道B超声对宫外孕的早期诊断有重要的价值。

[关键词] 阴道B超；腹部B超；异位妊娠；诊断

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0044-03

异位妊娠（EP）是常见的急腹症之一，发病率高，严重威胁着育龄妇女的生育健康和生命安全。据国内外调查数据统计，异位妊娠和正常妊娠之比为1∶（50～300），且上升趋势较快[1]。该病发病急、进展快，早期确诊是降低其危险性的关键。超声作为诊断妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断[2]，尤其是对于EP破裂的患者，显示其较强的运用价值。本文采用流行病学回顾性调查方法对我院2010～2013年收治的异位妊娠患者168例B超诊断异位妊娠的准确率进行比对研究，以探讨异位妊娠的早期诊断技术。

1 资料与方法

1.1一般资料

从医院病案室搜集我院2010～2013年收治的异位妊娠患者，资料完整，符合设计要求的168例，年龄18～42岁，平均（28.5±3.3）岁。168例中经产妇81例，占48.21%；未产妇74例，占44.05%；初次妊娠13例，占7.74%。有宫外孕史25 例，占14.88%；人工流产史121例，占72.02%；已放节育环41例，占24.40%；有输卵管结扎手术史6例，占3.57%。肥胖体型46例，占27.38%；普通体型96例，占57.14%；消瘦体型26例，占15.48%。大部分有停经史、下腹部阵发或持续性疼痛、阴道流血等临床表现，确诊方式为手术或病理检查。其中停经在32～50 d的121例，占72.02%；停经>50 d的29例，占17.26%；月经不详的18例，占10.71%。有阴道流血者115例，占68.45%；阴道出血伴不同程度腹痛者103例，占61.31%；因急腹症急诊入49例，占29.17%；无明显症状仅为停经要求终止妊娠来院检查，经B超发现为异位妊娠28例，占16.67%。尿HCG阳性136例，占80.95%；尿HCG弱阳性14例，占8.33%。个体诊所药流或人工流产手术前未做B超检查，根据尿检阳性结合妇科检查而做人流手术，术后未见明显绒毛排除来我院就诊，B超诊断为异位妊娠的21例，占12.5%。

1.2 调查方法

采用流行病学回顾性检查方法对2010～2013年在我院住院确诊为异位妊娠的病例进行个案调查，设计个案调查表，项目有年龄、体型、妊娠史、经产史等一般资料和停经史、阴道流血、腹痛、尿HCG、B超检查等临床资料。

1.3仪器与方法

腹部B超（TAS）检查：仪器为GELOGIQ 5 PRO超声诊断仪，腹部探头频率3.5 MHz。要求患者取仰卧位，充盈膀胱，在下腹部作横切、纵切及斜切等多方位扫查整个盆腔，探查测量子宫的大小、形态、内膜厚度，宫内有无妊娠囊 、胎芽及原始心搏动，宫外有无包块，包块的大小、形态，包块内有无孕囊、胎芽及原始心搏动，包块的位置、内部回声、边界，包块与子宫、输卵管及卵巢的关系；扫查子宫直肠窝、两侧髂窝、肝肾间隙及脾肾间隙有无液性暗区等。必要时扫查肝肾间隙、脾肾间隙。

阴道B超（TVS）检查：仪器为GELOGIQ 5 PRO超声诊断仪，阴道探头频率8 MHz。患者取截石位，排空膀胱，阴道探头外套避孕套，将探头缓慢送入阴道， 探头紧贴穹窿， 对子宫和双侧附件区、盆腔进行多切面仔细扫查，测量子宫大小、子宫内膜厚度，搜索卵巢、附件区是否有包块及盆腹腔有无积液、包块内是否有孕囊、胚芽、原始心管搏动等[3]。了解子宫腔内、宫角、宫颈有无孕囊， 孕囊或包块的位置及其与宫内膜的关系。

1.4诊断标准

输卵管妊娠：宫内无孕囊，子宫旁出现低回声区，可探及胚芽、原始心管搏动；卵巢妊娠：卵巢出现低回声区，可探及孕囊；宫颈妊娠：子宫呈烧瓶型，宫颈膨大有孕囊；子宫角部妊娠：子宫角部凸出，孕囊外包有肌壁，可探及胚芽、原始心管搏动；残角子宫妊娠：残角子宫内出现低回声区，可探及胎儿活动[4]。确诊方式为手术或病理检查及临床结果为准。

1.5 统计学方法

数据均录入EXCEL，请统计员用统计学软件SPSS 13.0对数据进行分析处理，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以平均数表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异位妊娠诊断

综合超声影像学检查结果和手术、病理检查结果及临床结果分析，完全符合者列入符合。经腹部B超检查56例，完全符合50例，诊断符合率89.29%，误诊6例，占10.71%；经阴道B超检查59例，完全符合56例，诊断符合率94.92%，误诊3例，占5.08%；两组诊断准确率差异无显著意义（χ2=1.2622，P>0.05）。腹部B超与阴道B超联合检查53例，完全符合52例，诊断符合率98.11%；三组诊断准确率经检验χ2=3.9126，P<0.05，有统计学意义，见表1。

表1 异位妊娠B超诊断符合比较表[n（%）]

2.2宫外类孕囊与停经时间关系endprint

阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现，阴道B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（36±2.2）d；腹部B超最早发现宫外类孕囊影在停经35d时，腹部B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（41±4.3）d。经统计学检验t=29.4291，P<0.05，差异有统计学意义。

2.3超声影像学表现及异位妊娠分类

输卵管妊娠152例子宫内均未见妊娠征象、见假妊娠囊31例；停经≤40 d 37例子宫增大8例、大小形态正常29例，停经41～50 d 75例子宫增大71例、大小形态正常4例，停经>50 d 25例子宫增大24例、大小形态正常1例，月经不详15例子宫增大11例、大小形态正常4例；152例均有子宫内膜增厚、回声增强、厚度在0.8～2.1 cm之间、前后径≤0.5 cm，其中宫腔内少量积液39例；152例中143例见附件区混合性包块、回声不均，62例包块内见孕囊回声、内有胎胚样回声物、35例见胎芽、32例见心血管搏动（图1、2）；120例盆腔有液性暗区，其少量积液的24例、中等量积液48例、大量积液48例；32例未破型见输卵管增粗、间质部探及胎囊样回声及绒毛组织之强回声环或原始心管搏动、大小在0.4～0.5 cm之间（图3），宫内膜见蜕膜反应。6例宫颈妊娠子宫稍大、无胎囊、子宫颈明显增大见胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宫稍大、内膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之间、呈蜕膜样改变、内膜处未探及滋养动脉血流，卵巢出现区混合回声包块（图4）、盆腔子宫直肠窝处见少量液体、深度在0.6～1.0c m之间。4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁。3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

图1 图2

图1～2阴道B超：包块中可见孕囊及心管搏动（图像十分清晰）

2.4手术及腹腔积血情况

168例确诊异位妊娠的患者，开腹手术者136例，占80.95%；诊断早、症状轻、经保守治疗痊愈32例，占19.05%。136例手术患者中内出血≥800 mL者52例，占38.24%；内出血300～800 mL者56例，占41.18%；内出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 讨论

3.1腹部B超与阴道B超联合检查的诊断价值

EP是常见的急腹症之一，一旦破裂大出血可危及生命，及时做出诊断非常重要。超声诊断是妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断[5，6]，对EP破裂的患者显示其较强的运用价值，超声检查可清晰显示卵巢、子宫和盆腔的情况，为异位妊娠的诊断提供可靠的依据[7]。具有方法简便、迅速直观、无痛苦、易重复、准确率高等优点，使患者能够得到及时诊断和治疗。B超检查可以经腹壁和经阴道，各有优势。经腹壁B超的优势是操作简单，扫描范围广，劣势是要求膀胱充盈，不利于急诊检查，膀胱充盈程度不当、肥胖患者加厚的腹壁对声束的吸收，显像不够清晰，不能明确诊断盆腔微小病灶，尤其是对后位子宫，后盆腔肿块，加之肠道气体和内容物对附件病灶的遮盖，诊断早期异位妊娠的灵敏度下降。阴道B超的优势是高分辨力的阴道探头可直接接触被检查器官，把探头放置在最佳聚焦范围内，这样图像十分清晰，避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层衰减的影响，不需充盈膀胱，便于急诊检查，操作简便、快速无痛，对各种异位妊娠的早期诊断能提供更为可靠的依据；局限性是高频的阴道探头聚焦范围普遍<10 cm，在远场显示模糊，对于较大的包块，不能完全显示。本组资料患者经阴道B超及腹部B检查都具有诊断价值，两者差异无显著意义（P>0.05）。采取阴道B超检查和腹部B超检查相结合，综合分析检查结果，取长补短，能更加准确地诊断早期异位妊娠。本组168例研究发现，经腹部B检查诊断符合率89.297%，经阴道B检查诊断符合率94.92%，腹部B超与阴道B超联合检查诊断符合率98.11%；三组诊断准确率差异有统计学意义（P<0.05），说明TVS结合TAS诊断EP临床符合率高，具有较高的诊断价值。

3.2阴道B超对宫外孕的早期诊断

本组患者阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现。阴道B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（36±2.2）d，腹部B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（41±4.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。TVS采用高频探头（4～9 MHZ），与盆腔器官密切接触、声路短、衰减少、分辨率高、图像清晰，可比腹部B超诊断提前3～5 d，提高了EP的早期诊断率，提前了诊断时间，减小了EP破裂给患者带来的危险性。阴道超声检查对异位妊娠的早期诊断具有重要的价值。

3.3子宫角部妊娠的诊断

子宫角妊娠是异位妊娠中最严重的一种，孕卵种植在子宫内异常部位，属于子宫内异位妊娠[8]，是一种较为少见的异位妊娠，临床表现缺乏特异性，易发生子宫角破裂，出血量大，有报道中期宫角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；诊断困难，文献报道误诊率在45%～75%[10，11]。目前诊断宫角妊娠的主要方法有B超、宫腔镜及腹腔镜检查等。B超是诊断宫角妊娠最主要的辅助手段，简便、无创，可反复多次探测，作为临床诊断宫角妊娠的首选方法[12]。本组4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁；3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

异位妊娠是临床急腹症之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的检查项目。由于EP的位置、妊娠时间、破裂或流产的时间各不相同，B超声像图表现也各不相同，同时结合病史及其它相关检查，可以提高EP的准确性[2，13]。因此，在诊断异位妊娠时，除了要掌握异位妊娠的超声声像图特征外，要密切结合病史、体征及HCG值综合分析，尽量减少漏诊和误诊。

[参考文献]

[1] 牟沁. 浅析阴道B超与腹部B超在异位妊娠诊断中的应用[J]. 中国卫生产业，2011，8（5）：40-41.

[2] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

[3] 陈绍敏. 腹部B超与阴道B超在异位妊娠诊断中的比较分析[J]. 河北医学，2012，18（2）：193-195.

[4] 王洁. 腹部B超与阴道B超诊断异位妊娠的临床对比研究[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：73.

[5] 汪代玲. 阴道B超对早期异位妊娠的诊断价值[J]. 现代医药卫生，2008，24（18）：2788-2789.

[6] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

[7] 何梅. 阴道B超与腹部B超在诊断异位妊娠中的效果对比[J]. 中国妇幼保健，2011，26（25）：3982-3983.

[8] 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学[M]. 天津：天津科技翻译出版社，2007：127.

[9] 王丽平，梁轶珩，罗雯薇，等. 宫角妊娠22例临床分析[J]. 罕少疾病杂志，2006，13（2）：26.

[10] 明芳. 宫角妊娠47例诊治分析[J]. 中国计划生育学杂志，2009，159（1）：44.

[11] 陈秋燕，黄琼. 容易误诊的子宫角妊娠[J]. 临床误诊误治，2005，18（1）：40.

[12] 庄怡. 宫角妊娠的超声诊断及误诊分析[J]. 中国临床医学，2010，17（2）：262.

[13] 李爱云. 阴道彩超对早期诊断异位妊娠的临床研究[J]. 中原医刊，2004，31（24）：5-7.

（收稿日期：2014-01-26）endprint

阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现，阴道B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（36±2.2）d；腹部B超最早发现宫外类孕囊影在停经35d时，腹部B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（41±4.3）d。经统计学检验t=29.4291，P<0.05，差异有统计学意义。

2.3超声影像学表现及异位妊娠分类

输卵管妊娠152例子宫内均未见妊娠征象、见假妊娠囊31例；停经≤40 d 37例子宫增大8例、大小形态正常29例，停经41～50 d 75例子宫增大71例、大小形态正常4例，停经>50 d 25例子宫增大24例、大小形态正常1例，月经不详15例子宫增大11例、大小形态正常4例；152例均有子宫内膜增厚、回声增强、厚度在0.8～2.1 cm之间、前后径≤0.5 cm，其中宫腔内少量积液39例；152例中143例见附件区混合性包块、回声不均，62例包块内见孕囊回声、内有胎胚样回声物、35例见胎芽、32例见心血管搏动（图1、2）；120例盆腔有液性暗区，其少量积液的24例、中等量积液48例、大量积液48例；32例未破型见输卵管增粗、间质部探及胎囊样回声及绒毛组织之强回声环或原始心管搏动、大小在0.4～0.5 cm之间（图3），宫内膜见蜕膜反应。6例宫颈妊娠子宫稍大、无胎囊、子宫颈明显增大见胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宫稍大、内膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之间、呈蜕膜样改变、内膜处未探及滋养动脉血流，卵巢出现区混合回声包块（图4）、盆腔子宫直肠窝处见少量液体、深度在0.6～1.0c m之间。4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁。3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

图1 图2

图1～2阴道B超：包块中可见孕囊及心管搏动（图像十分清晰）

2.4手术及腹腔积血情况

168例确诊异位妊娠的患者，开腹手术者136例，占80.95%；诊断早、症状轻、经保守治疗痊愈32例，占19.05%。136例手术患者中内出血≥800 mL者52例，占38.24%；内出血300～800 mL者56例，占41.18%；内出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 讨论

3.1腹部B超与阴道B超联合检查的诊断价值

EP是常见的急腹症之一，一旦破裂大出血可危及生命，及时做出诊断非常重要。超声诊断是妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断[5，6]，对EP破裂的患者显示其较强的运用价值，超声检查可清晰显示卵巢、子宫和盆腔的情况，为异位妊娠的诊断提供可靠的依据[7]。具有方法简便、迅速直观、无痛苦、易重复、准确率高等优点，使患者能够得到及时诊断和治疗。B超检查可以经腹壁和经阴道，各有优势。经腹壁B超的优势是操作简单，扫描范围广，劣势是要求膀胱充盈，不利于急诊检查，膀胱充盈程度不当、肥胖患者加厚的腹壁对声束的吸收，显像不够清晰，不能明确诊断盆腔微小病灶，尤其是对后位子宫，后盆腔肿块，加之肠道气体和内容物对附件病灶的遮盖，诊断早期异位妊娠的灵敏度下降。阴道B超的优势是高分辨力的阴道探头可直接接触被检查器官，把探头放置在最佳聚焦范围内，这样图像十分清晰，避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层衰减的影响，不需充盈膀胱，便于急诊检查，操作简便、快速无痛，对各种异位妊娠的早期诊断能提供更为可靠的依据；局限性是高频的阴道探头聚焦范围普遍<10 cm，在远场显示模糊，对于较大的包块，不能完全显示。本组资料患者经阴道B超及腹部B检查都具有诊断价值，两者差异无显著意义（P>0.05）。采取阴道B超检查和腹部B超检查相结合，综合分析检查结果，取长补短，能更加准确地诊断早期异位妊娠。本组168例研究发现，经腹部B检查诊断符合率89.297%，经阴道B检查诊断符合率94.92%，腹部B超与阴道B超联合检查诊断符合率98.11%；三组诊断准确率差异有统计学意义（P<0.05），说明TVS结合TAS诊断EP临床符合率高，具有较高的诊断价值。

3.2阴道B超对宫外孕的早期诊断

本组患者阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现。阴道B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（36±2.2）d，腹部B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（41±4.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。TVS采用高频探头（4～9 MHZ），与盆腔器官密切接触、声路短、衰减少、分辨率高、图像清晰，可比腹部B超诊断提前3～5 d，提高了EP的早期诊断率，提前了诊断时间，减小了EP破裂给患者带来的危险性。阴道超声检查对异位妊娠的早期诊断具有重要的价值。

3.3子宫角部妊娠的诊断

子宫角妊娠是异位妊娠中最严重的一种，孕卵种植在子宫内异常部位，属于子宫内异位妊娠[8]，是一种较为少见的异位妊娠，临床表现缺乏特异性，易发生子宫角破裂，出血量大，有报道中期宫角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；诊断困难，文献报道误诊率在45%～75%[10，11]。目前诊断宫角妊娠的主要方法有B超、宫腔镜及腹腔镜检查等。B超是诊断宫角妊娠最主要的辅助手段，简便、无创，可反复多次探测，作为临床诊断宫角妊娠的首选方法[12]。本组4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁；3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

异位妊娠是临床急腹症之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的检查项目。由于EP的位置、妊娠时间、破裂或流产的时间各不相同，B超声像图表现也各不相同，同时结合病史及其它相关检查，可以提高EP的准确性[2，13]。因此，在诊断异位妊娠时，除了要掌握异位妊娠的超声声像图特征外，要密切结合病史、体征及HCG值综合分析，尽量减少漏诊和误诊。

[参考文献]

[1] 牟沁. 浅析阴道B超与腹部B超在异位妊娠诊断中的应用[J]. 中国卫生产业，2011，8（5）：40-41.

[2] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

[3] 陈绍敏. 腹部B超与阴道B超在异位妊娠诊断中的比较分析[J]. 河北医学，2012，18（2）：193-195.

[4] 王洁. 腹部B超与阴道B超诊断异位妊娠的临床对比研究[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：73.

[5] 汪代玲. 阴道B超对早期异位妊娠的诊断价值[J]. 现代医药卫生，2008，24（18）：2788-2789.

[6] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

[7] 何梅. 阴道B超与腹部B超在诊断异位妊娠中的效果对比[J]. 中国妇幼保健，2011，26（25）：3982-3983.

[8] 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学[M]. 天津：天津科技翻译出版社，2007：127.

[9] 王丽平，梁轶珩，罗雯薇，等. 宫角妊娠22例临床分析[J]. 罕少疾病杂志，2006，13（2）：26.

[10] 明芳. 宫角妊娠47例诊治分析[J]. 中国计划生育学杂志，2009，159（1）：44.

[11] 陈秋燕，黄琼. 容易误诊的子宫角妊娠[J]. 临床误诊误治，2005，18（1）：40.

[12] 庄怡. 宫角妊娠的超声诊断及误诊分析[J]. 中国临床医学，2010，17（2）：262.

[13] 李爱云. 阴道彩超对早期诊断异位妊娠的临床研究[J]. 中原医刊，2004，31（24）：5-7.

（收稿日期：2014-01-26）endprint

阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现，阴道B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（36±2.2）d；腹部B超最早发现宫外类孕囊影在停经35d时，腹部B超发现宫外类孕囊影像的平均停经天数为（41±4.3）d。经统计学检验t=29.4291，P<0.05，差异有统计学意义。

2.3超声影像学表现及异位妊娠分类

输卵管妊娠152例子宫内均未见妊娠征象、见假妊娠囊31例；停经≤40 d 37例子宫增大8例、大小形态正常29例，停经41～50 d 75例子宫增大71例、大小形态正常4例，停经>50 d 25例子宫增大24例、大小形态正常1例，月经不详15例子宫增大11例、大小形态正常4例；152例均有子宫内膜增厚、回声增强、厚度在0.8～2.1 cm之间、前后径≤0.5 cm，其中宫腔内少量积液39例；152例中143例见附件区混合性包块、回声不均，62例包块内见孕囊回声、内有胎胚样回声物、35例见胎芽、32例见心血管搏动（图1、2）；120例盆腔有液性暗区，其少量积液的24例、中等量积液48例、大量积液48例；32例未破型见输卵管增粗、间质部探及胎囊样回声及绒毛组织之强回声环或原始心管搏动、大小在0.4～0.5 cm之间（图3），宫内膜见蜕膜反应。6例宫颈妊娠子宫稍大、无胎囊、子宫颈明显增大见胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宫稍大、内膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之间、呈蜕膜样改变、内膜处未探及滋养动脉血流，卵巢出现区混合回声包块（图4）、盆腔子宫直肠窝处见少量液体、深度在0.6～1.0c m之间。4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁。3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

图1 图2

图1～2阴道B超：包块中可见孕囊及心管搏动（图像十分清晰）

2.4手术及腹腔积血情况

168例确诊异位妊娠的患者，开腹手术者136例，占80.95%；诊断早、症状轻、经保守治疗痊愈32例，占19.05%。136例手术患者中内出血≥800 mL者52例，占38.24%；内出血300～800 mL者56例，占41.18%；内出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 讨论

3.1腹部B超与阴道B超联合检查的诊断价值

EP是常见的急腹症之一，一旦破裂大出血可危及生命，及时做出诊断非常重要。超声诊断是妇产科疾病常用的方法，能够及时准确地协助诊断[5，6]，对EP破裂的患者显示其较强的运用价值，超声检查可清晰显示卵巢、子宫和盆腔的情况，为异位妊娠的诊断提供可靠的依据[7]。具有方法简便、迅速直观、无痛苦、易重复、准确率高等优点，使患者能够得到及时诊断和治疗。B超检查可以经腹壁和经阴道，各有优势。经腹壁B超的优势是操作简单，扫描范围广，劣势是要求膀胱充盈，不利于急诊检查，膀胱充盈程度不当、肥胖患者加厚的腹壁对声束的吸收，显像不够清晰，不能明确诊断盆腔微小病灶，尤其是对后位子宫，后盆腔肿块，加之肠道气体和内容物对附件病灶的遮盖，诊断早期异位妊娠的灵敏度下降。阴道B超的优势是高分辨力的阴道探头可直接接触被检查器官，把探头放置在最佳聚焦范围内，这样图像十分清晰，避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层衰减的影响，不需充盈膀胱，便于急诊检查，操作简便、快速无痛，对各种异位妊娠的早期诊断能提供更为可靠的依据；局限性是高频的阴道探头聚焦范围普遍<10 cm，在远场显示模糊，对于较大的包块，不能完全显示。本组资料患者经阴道B超及腹部B检查都具有诊断价值，两者差异无显著意义（P>0.05）。采取阴道B超检查和腹部B超检查相结合，综合分析检查结果，取长补短，能更加准确地诊断早期异位妊娠。本组168例研究发现，经腹部B检查诊断符合率89.297%，经阴道B检查诊断符合率94.92%，腹部B超与阴道B超联合检查诊断符合率98.11%；三组诊断准确率差异有统计学意义（P<0.05），说明TVS结合TAS诊断EP临床符合率高，具有较高的诊断价值。

3.2阴道B超对宫外孕的早期诊断

本组患者阴道B超最早发现宫外类孕囊影像在停经32 d时，相同病例腹部B超未发现异常声像表现。阴道B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（36±2.2）d，腹部B超发现宫外类孕囊影的平均停经天数为（41±4.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。TVS采用高频探头（4～9 MHZ），与盆腔器官密切接触、声路短、衰减少、分辨率高、图像清晰，可比腹部B超诊断提前3～5 d，提高了EP的早期诊断率，提前了诊断时间，减小了EP破裂给患者带来的危险性。阴道超声检查对异位妊娠的早期诊断具有重要的价值。

3.3子宫角部妊娠的诊断

子宫角妊娠是异位妊娠中最严重的一种，孕卵种植在子宫内异常部位，属于子宫内异位妊娠[8]，是一种较为少见的异位妊娠，临床表现缺乏特异性，易发生子宫角破裂，出血量大，有报道中期宫角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；诊断困难，文献报道误诊率在45%～75%[10，11]。目前诊断宫角妊娠的主要方法有B超、宫腔镜及腹腔镜检查等。B超是诊断宫角妊娠最主要的辅助手段，简便、无创，可反复多次探测，作为临床诊断宫角妊娠的首选方法[12]。本组4例子宫角部妊娠子宫增大、宫角部凸出、见孕囊及胚芽、有原始心管搏动、孕囊外包有肌壁；3例残角子宫妊娠子宫增大、残角子宫内出现低回声区探及胎儿活动。

异位妊娠是临床急腹症之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的检查项目。由于EP的位置、妊娠时间、破裂或流产的时间各不相同，B超声像图表现也各不相同，同时结合病史及其它相关检查，可以提高EP的准确性[2，13]。因此，在诊断异位妊娠时，除了要掌握异位妊娠的超声声像图特征外，要密切结合病史、体征及HCG值综合分析，尽量减少漏诊和误诊。

[参考文献]

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[2] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

[3] 陈绍敏. 腹部B超与阴道B超在异位妊娠诊断中的比较分析[J]. 河北医学，2012，18（2）：193-195.

[4] 王洁. 腹部B超与阴道B超诊断异位妊娠的临床对比研究[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：73.

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[6] 徐德辉. 经腹及经阴道彩超对早期异位妊娠的诊断分析[J]. 中国医药指南，2009，7（23）：164-166.

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[8] 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学[M]. 天津：天津科技翻译出版社，2007：127.

[9] 王丽平，梁轶珩，罗雯薇，等. 宫角妊娠22例临床分析[J]. 罕少疾病杂志，2006，13（2）：26.

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[11] 陈秋燕，黄琼. 容易误诊的子宫角妊娠[J]. 临床误诊误治，2005，18（1）：40.

[12] 庄怡. 宫角妊娠的超声诊断及误诊分析[J]. 中国临床医学，2010，17（2）：262.

[13] 李爱云. 阴道彩超对早期诊断异位妊娠的临床研究[J]. 中原医刊，2004，31（24）：5-7.

（收稿日期：2014-01-26）endprint