田华 张剑虹

机械通气是ICU中呼吸衰竭患者不可缺少的常用治疗手段，但机械通气的使用大大增加了呼吸机相关性肺炎（VAP）发生风险，其发生率国外报道9.30%～30.50%，病死率高达20.00%～71.00%[1-2]。我国近年来的研究报道，VAP的发病率为41.53%～61.02%，病死率为33.33%～37.76%[3-4]。VAP是医院感染死亡的主要原因之一[5]。肠内营养时胃内容物的反流和吸入是VAP发生的重要原因[6]。如何采取相应的预防措施降低VAP的发生率是目前的研究重点。本研究探讨间断胃肠减压对进行肠内营养机械通气患者VAP发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年9月-2012年9月本院入住ICU行机械通气治疗的患者90例，按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组45例，男29例，女16例；年龄（54.56±5.72）岁；其中重症肺炎16例，慢性阻塞性肺病15例，急性呼吸窘迫综合征5例，胸外伤5例，肺癌根治术4例。对照组45例，男30例，女15例；年龄（51.49±9.00）岁；其中重症肺炎17例，慢性阻塞性肺病13例，急性呼吸窘迫综合征8例，胸外伤3例，肺癌根治术2例，胸腺瘤并肌无力术后2例。所有病例均建立人工气道（气管切开或气管插管），机械通气时间为2～18 d，气囊管理均采用专用套囊测压表评估气囊压力，每4～6小时放气一次，3～5 min/次。行机械通气后即留置鼻胃管，两组患者在性别、年龄、病情、病种方面比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 两组均采用鼻胃管肠内营养方法，观察组同时采用间断胃肠减压操作方法。

1.2.1 置管方法 用钢丝引导法留置经鼻喂养管CH/FR15，统一将胃管远端置于胃的幽门部，置入胃管的长度为45～55 cm，置胃管后行床旁X线检查，以确认胃管的位置。用胶布或一次性鼻贴固定鼻窦两侧及面颊部，胃管开端反折，用纱布包好，以T形夹夹紧，用别针固定于床单上。逐日用20 mL生理盐水冲刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不畅。常规对患者进行口腔护理。

1.2.2 肠内营养方法 （1）置管成功当天遵医嘱开始肠内营养。使用一次性使用肠内营养输注器、夹式输液恒温器和肠内营养输注泵。输注肠内营养混悬液时，床头高度30°～45°，保持温度37～40 ℃，速度≤120 mL/h，持续匀速滴入。第1天肠内泵入5%葡萄糖盐水500 mL，速度为20 mL/h。第2天输注肠内营养混悬液500 mL，输注速度均由20～40 mL/h开始，每24小时增加10～20 mL/h，逐渐增加至80～100 mL/h，根据患者病情及耐受情况随时调整速度和用量。24 h肠内泵入总量500～1500 mL。（2）观察组：同时采用间断胃肠减压操作方法[7-8]：肠内营养液持续泵入3 h后，停止泵入营养液30 min，连接一次性负压引流瓶进行胃肠减压，持续30 min。值班护士每4小时观察引流液的量、性质、颜色并记录。引流液<100 mL/次增加输注速度，<200 mL/次维持原速度，≥200 mL/次暂停输入，告知值班医生并遵医嘱给予胃动力药物。（3）对照组：密切观察患者的耐受情况，若出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等情况，告知值班医生并遵医嘱减慢泵入速度或停止泵入；若患者无不适，则增加泵入速度及量。

1.2.3 痰标本采集和胸部影像学检查方法 两组患者建立人工气道当天采集痰液标本送培养，同时行床旁X线胸片检查，以确定有无肺部感染，了解胃管远端的位置。第3、6、9、12天分别进行痰培养（连续送检3次）和床旁X线胸片检查。

1.3 观察指标 观察两组患者2周内出现呛咳、呕吐、X线胸片浸润影改变和痰培养阳性例数，比较两组患者VAP的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组4例（8.9%）因严重VAP而改为在胃镜下置入鼻肠管；对照组17例（37.8%）因为严重VAP而改变了营养方式，其中10例在胃镜下置入鼻肠管，7例改为静脉营养支持。两组患者症状、X线胸片浸润影、痰培养阳性率、VAP发生率比较见表1。

表1 两组观察指标比较

3 讨论

VAP是机械通气治疗中常见的严重并发症。VAP的发病机制与多种因素有关，包括患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能发生障碍，同时气管插管造成有足够数量或足够强的致病菌到达下呼吸道，导致发病。机械通气患者胃黏膜易缺血、缺氧，胃蠕动、排空速度减慢，易发生营养液潴留。机械通气可增加患者的腹压，易导致胃内容物反流及误吸。气管插管本身可抑制吞咽活动，人工气道患者多有声门关闭、吞咽障碍及咳嗽反射降低，使患者咽喉的保护性反射消失。加之气管插管内吸痰刺激患者咳嗽，增加腹压，胃内容物易反流导致患者误吸。同时，机械通气患者经鼻胃管进行肠内营养支持，鼻胃管使食道下括约肌关闭受阻，容易发生误吸。胃内容物的反流和吸入是发生VAP的重要原因[9-10]。刘庆华等[11]研究显示，机械通气患者存在胃-肺感染途径，消化道可能是VAP重要病原菌来源之一，反流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系[12]。经鼻胃管肠内营养时容易发生胃潴留，更增加了VAP的发生率[13]。

本研究采取间歇性肠内营养的方法，将营养液持续泵入3 h，停止泵入营养液30 min，可间断性诱导胃酸短暂的升高，保持胃液pH值在正常范围内，有助于抑制上消化道细菌的生长，降低发生VAP的风险。肠内营养期间同时行间断胃肠减压，既保证了患者有效的营养支持，又避免因呛咳、呕吐引起的误吸。本研究中，观察组患者发生呛咳、呕吐、胸片浸润阴影、痰培养阳性例数明显减少（P<0.05），VAP发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。提示经鼻胃管肠内营养同时行间断胃肠减压能明显降低VAP的发生率，从而缩短住院时间，减低患者费用。

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