吕 月 ，丁 瑜 ，罗 敏 ，葛 杰 ，王丽媛

1.解放军总医院第二医学中心 保健三科·国家老年疾病临床研究中心（北京 100089）；2.解放军总医院第二医学中心 神经内科（北京 100089）；3.解放军总医院第二医学中心 护理部（北京 100089）

营养支持对于老年慢性病患者至关重要，管饲是补充肠内营养的主要方式之一，也是临床为改善危重患者预后采取的一项重要辅助治疗措施，可以维持胃肠道黏膜的完整性，减少感染性并发症，缩短住院时间，改善预后[1]。国外对于长期管饲患者多采取胃造瘘，但国内对于胃造瘘这种有创技术接受程度不高，因此长期管饲患者鼻胃管使用率较高。目前临床上常用的鼻胃管为硅胶材质，每月更换1次[2]。老年需长期管饲患者因基础疾病较多、吞咽功能障碍等因素在频繁更换鼻胃管时易导致各种并发症。有研究[3]认为，鼻胃管的材质决定了更换鼻胃管的间隔时间。随着新型材料的发展，聚氨酯已成为制造医疗导管，尤其是需要引入人体的医疗导管的首选材料。聚氨酯鼻胃管与其他材质鼻胃管比较，具有生物相容性和稳定性良好、弹性好、耐腐蚀、强度高，摩擦系数小及柔顺性好等优点[4]。目前尚无关于聚氨酯材质鼻胃管留置时间的相关研究，仅有研究[5]表明，如有需要，可适当延长聚氨酯鼻胃管的使用时间。解放军总医院第二医学中心近年收治的高龄老年患者基础疾病较多（心脑血管、呼吸系统、神经系统、气管插管术后），2021年长期鼻饲需留置鼻胃管患者占住院总人数的50.18%，故开展聚氨酯鼻胃管在高龄长期管饲患者留置时间的研究，旨在探索聚氨酯鼻胃管的最长使用时间，减少频繁更换鼻胃管对患者造成的不必要损伤。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月5日至2021年10月26日于解放军总医院第二、三医学中心进行鼻饲的患者200例为研究对象，纳入标准：1）年龄≥60岁；2）脑出血稳定期、脑梗恢复期、结肠癌术后、外伤术后需要长期鼻饲，鼻胃管留置时间＞90 d管饲患者；3）鼻胃管材质为聚氨酯鼻胃管。排除标准：1）胃部恶性肿瘤、消化道出血急性期、食管胃底静脉曲张、食道梗阻等患者；2）为减少药物对鼻胃管颜色的影响，在药物使用方面排除止血、抑酸药物。本研究经解放军总医院伦理委员会批准（伦理号：S2018-097-01），并经患者或家属知情同意，签署知情同意书。本研究按照随机数字表法对患者进行编号，将编号1～100设置为对照组，鼻胃管常规留置时间为30 d；101～150设置为试验A组，留置时间延长至60 d；151～200设置为试验B组，留置时间延长至90 d。研究对象年龄60～100（88.25±5.67）岁。3组患者主要疾病、年龄及性别基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 3组基线资料比较[n（%）]

1.2 护理方法及观察指标

根据病情遵医嘱留置聚氨酯鼻胃管，经耳鼻喉科医师评估患者鼻腔及口腔黏膜无禁忌证后，按照标准流程留置鼻胃管，1次留置成功，医师护士同时确认位置后再进行鼻饲；在鼻饲过程中，每10 d观察患者的鼻腔及咽喉部黏膜颜色及损伤情况。

1.2.1 鼻饲护理方法 鼻饲护理均严格按照鼻饲流程进行：1）每日测量鼻胃管长度，更换固定胶布；2）口腔护理，保持口腔清洁；3）氧气雾化吸入，2～3 次/d；4）鼻饲后使用温开水冲洗鼻胃管，且冲洗时用手旋捏鼻胃管；5）鼻胃管的外端口盖帽或鼻胃管外端口使用无菌纱布包裹，每日更换纱布；6）长期鼻饲者，适当使用呋麻滴鼻液，2 次/d，以收缩黏膜血管，防止黏膜充血水肿，减轻鼻胃管对鼻咽部黏膜的刺激[6]；7）每日观察鼻腔情况，如有病变及不适主诉，立刻拔除鼻胃管；8）鼻饲后采用温水溶解米曲菌胰酶片440 mg进行冲管，预防堵管[7]。

1.2.2 观察指标 临床上常用颜色、硬度、回弹角度对鼻胃管进行评价，鼻胃管回弹角度越大，弹性越好；角度越小，弹性越差。根据临床实践及研究[8-10]报道，鼻胃管在体内留置后胃管的颜色为黄色、黄绿色或黄褐色是可以使用的；达到黑色容易发生断裂、损伤胃壁等不良后果，因此不能使用。收集需要拔除的鼻胃管，拔管后30 min内观察和检测以下指标：1）鼻胃管颜色判断：记录黄色、黄绿（褐）色、黑色三色情况。颜色越深表示鼻胃管材质的变化越大，颜色变成黑色，说明材质发生变化不能使用；2）鼻胃管硬度检测：使用聚氨酯泡沫胶料制品硬度检测仪（北京北信科远仪器有限责任公司，JC05-LX-F型）。将设备置于拔除的鼻胃管胃内端口10 cm处检测聚氨酯鼻胃管的硬度变化，连续测量3次，取平均值，硬度范围为0°～100°，未使用的新胃管硬度为20°，木质桌面硬度为100°，硬度越高说明鼻胃管对胃黏膜的损伤越大。本研究分为0°～33°、34°～67°、68°～100°3个判断标准，68°～100°代表鼻胃管不能继续留置。3）鼻胃管回弹角度检测：测量鼻胃管胃内端口10 cm处反折10 s后不同回弹角度，连续测量3次，求平均值；回弹角度范围为120°～180°，新的鼻胃管回弹角度为180°，度数越低表示硬度越大；分为＜120°、120°～149°、150°～180°3个判断标准，＜120°则说明鼻胃管不能使用。4）鼻、口腔黏膜损伤情况判断：每10 d观察患者的鼻腔及咽喉部黏膜颜色及损伤情况，根据损伤程度由轻到重分为充血、水肿、糜烂、病理改变，发生病理改变时，不能使用鼻胃管。

1.2.3 质量控制 本研究由质控小组对数据进行收集和分析，所有成员经过统一培训。质控小组包括副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师3名，护师2名。在数据收集过程中，严格把握入组条件及排除条件，在数据录入方面经过2名人员核对录入，并经过医学统计室专业的指导。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.4软件进行统计分析，使用鼻胃管的患者例数、留置时间等定性资料以例数（%）表达，采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 3组鼻胃管颜色比较

随鼻胃管留置时间的延长鼻胃管颜色会变深，3组鼻胃管颜色增深比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明随着鼻胃管留置时间的延长，鼻胃管颜色稍微变深属正常现象，在理论上可以延长至90 d（表2）。

表2 3组鼻胃管不同留置时间前端颜色占比比较[n（%）]

2.2 3组鼻胃管硬度比较

3组鼻胃管前端硬度在不同硬度范围占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明随着鼻胃管使用时间的延长，鼻胃管硬度虽稍有增加，但符合理化性质改变，鼻胃管延长至90 d是安全的（表3）。

表3 3组鼻胃管前端硬度在不同硬度范围占比比较[n（%）]

2.3 3组鼻胃管回弹角度比较

拔除鼻胃管后，测量鼻胃管的回弹角度，随着鼻胃管留置时间的延长，回弹角度会随着留置时间的延长而变小。3组患者鼻胃管经体内拔除30 min内回弹角度均有不同程度改变，3组回弹角度在不同回弹角度范围占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明随着鼻胃管留置时间的延长，回弹角度变小是正常现象，鼻胃管延长至90 d是可行的（表4）。

表4 3组拔除鼻胃管后回弹角度在不同回弹角度范围占比比较[n（%）]

2.4 3组鼻、口腔黏膜损伤情况比较

3组口鼻腔黏膜均未发生病理改变，对照组与试验A组各有1例因自身疾病发生口腔糜烂，及时更换鼻胃管后，患者口腔糜烂无特殊变化。随着鼻胃管留置时间的延长，3组口鼻腔黏膜均有红肿，3组黏膜损伤程度占比组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），理论上鼻胃管延长至90 d，患者使用是安全的（表5）。

表5 3组拔除鼻胃管后鼻、口腔黏膜损伤情况比较[n（%）]

3 讨论

老年患者可因脑血管疾病后遗症、胃食管疾病、进食困难等原因长期留置鼻胃管，并需定期更换鼻胃管。普通鼻胃管留置时间最长每月更换1次，在更换鼻胃管时易对患者造成各种损伤，不仅增加患者痛苦，且机械性刺激也增加了胃食管反流物误吸引起肺部感染的概率。聚氨酯鼻胃管具有优于其他材质鼻胃管的特性：材质柔软，并带有弹簧状金属导丝，软硬度适度，便于操作，规避了其他材质鼻胃管对患者机体的损伤，留置过程中对患者损伤较小，一次完成置管成功率高。

本研究首次从留置鼻胃管时间对鼻胃管理化性质和对患者鼻口腔黏膜损伤程度的影响方面开展病例对照研究，随着留置时间的延长，鼻胃管前端的颜色会变深，黄绿（褐）鼻胃管数量占比增高，但3组鼻胃管颜色变化占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。从鼻胃管软硬度、回弹角度方面观察，随着留置时间的延长，鼻胃管回弹角度＜120°占比变小，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。从对黏膜的损伤程度来看，随着留置时间延长，鼻黏膜充血或水肿占比稍有增多，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究表明，聚氨酯鼻胃管的留置时间在90 d内均是安全的，本研究结论为临床上延长高龄患者聚氨酯鼻胃管的留置时间提供了依据，有一定的临床应用价值和指导意义。对于高龄长期留置鼻胃管的患者而言，能够达到与其他材质管饲患者的治疗效果，又能减少对患者的不良刺激。

本研究发现，随着聚氨酯鼻胃管留置时间的延长，理化性质稍有改变，但差异无统计学意义（P＞0.05）。为减少对患者造成不可逆的影响，减轻患者的不适，缩短鼻胃管的老化过程，保证患者的安全，在聚氨酯鼻胃管的使用过程中，需加强鼻胃管的护理，包括留置过程、留置后的冲管、更换鼻贴胶布、保护鼻黏膜等：1）在留置过程中，保证手法熟练，1次置管成功，避免反复留置管道引起机械性损伤；2）在鼻胃管的使用过程中预防意外拔管，所有患者改用 3M 弹性柔棉宽胶带代替传统胶带，采取两步固定法，先将胶带固定在鼻部，按压皮肤，胶布分为两端，一端环绕到鼻胃管上，并用手按压鼻胃管后再固定，同理将另一端胶带绕到鼻胃管上，用手再次按压；固定鼻部的同时，用3 cm胶布将鼻胃管固定于患者耳垂部；所有鼻贴胶布每日给予更换，防止鼻胃管脱落；3）关注口腔清洁度，落实每日口腔护理，润唇膏外涂口唇，防止口唇干裂，减轻异物刺激。对于清醒配合漱口患者采用淡盐水或复方氯己定漱口液漱口；4）关注鼻口腔黏膜的改变，随着鼻胃管留置时间的延长，鼻胃管对黏膜的损伤程度越大，每日更换固定鼻胃管胶布时应稍加调整，鼻翼侧、鼻中隔侧、鼻尖部轮换固定，可减轻鼻胃管对鼻部受压部位的损伤，胶布固定鼻胃管时应注意不要将导管抵住鼻孔，预防出现压力性溃疡或坏死；使用呋麻滴鼻液对患者鼻腔进行2 次/d润滑，减轻鼻胃管对黏膜的损伤；5）4～6 h使用20 mL温水冲管1 次，减轻胃酸对管道的腐蚀；6）严格控制鼻饲液的温度、浓度，减少鼻饲液对鼻胃管的不良刺激；7）聚氨酯鼻胃管材质软、直径小，易堵管[11-12]，在预防堵管方面，经鼻饲管注入的药物需碾磨粉碎后，用两层纱布过滤药渣；同时建议采用温水溶解米曲菌胰酶片440 mg进行冲管；8）加强对患者及照护者鼻胃管维护相关事宜的宣教，告知延长留置时间对加强鼻胃管护理的重要性，防止非计划拔管或堵管的发生，提高鼻胃管护理认知度。加强聚氨酯鼻胃管的护理，对于延长使用时间至关重要。

综上所述，随着管饲老年患者的增多，对于鼻胃管的材质要求越来越高，聚氨酯鼻胃管在临床应用越来越广泛，延长留置时间，降低频繁更换鼻胃管对老年患者的刺激，既能减轻患者的痛苦，也能减轻医疗耗材及护士的工作量。本研究仅在老年患者中开展，且未考虑患者住院时间及费用。本研究样本量较少，下一步将扩大样本量，开展多中心研究，为聚氨酯鼻胃管的推广应用提供理论依据。