严滫钢，吕发金，陈 瑶，罗 甜

（重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016）

具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜异位症精确的流行病学尚不清楚，据统计有10%～15%的育龄期妇女可能患有此病［1-2］。异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称［3］。子宫内膜异位症还可发生在如泌尿系、肚脐、腹壁等部位。

近年来，对子宫内膜异位症的检查方法有很多，包括超声、超声引导下细针穿刺活检术、多层螺旋 CT和磁共振（MRI）［4］。 超声检查子宫内膜异位症一般采用经阴道超声，具有可以在盆腔内大范围的检查以及有良好的接受度和利用度的优点，但其观察到的病灶图像不清楚［1］。多层螺旋CT一般不应用于对子宫内膜异位症的检查，因为其对盆腔内各器官组织缺乏对比度，且其射线会对患者健康造成危害［4］。超声引导下细针穿刺活检术是一种有用的、创伤性小的检查子宫内膜异位症的方法，可显示异位子宫内膜的管状结构和基质细胞，但结果却经常存在不确定性，因其取到的组织可能是异位子宫内膜的样本组织或者异位子宫内膜中的纤维组织［5］。各种方法都有其优势，其中MRI诊断子宫内膜异位症精确度最高［6-7］，通过其图像可以一次性观察到盆腔内前后各区域，同时可以观察到腹腔镜与经阴道超声难以观察到的地方［8］。检查子宫内膜异位症采用的MRI扫描方案包括矢状位、轴位及冠状位T2加权图像、矢状位及轴位脂肪抑制T1加权图像［6,8-9］。

1 卵巢子宫内膜异位症

子宫内膜异位症在卵巢的发病率最高，约占80%，双侧多见；病变区内膜随卵巢激素变化发生周期性出血而出现紫褐色斑点，逐渐发展成小泡、结节，最后形成大小不等的囊肿，囊内含暗褐色黏糊状陈旧性血液，似巧克力液体，所以也称巧克力囊肿［10］。卵巢子宫内膜异位症MRI表现：MRI信号依异位内膜囊肿周期性的不同及病程长短不一而出现不同信号。急性出血因血肿内形成的正铁血红蛋白具有较强的顺磁性，使T1缩短而T2无明显影响，此时血肿在T1WI呈高信号，T2WI呈低信号或等信号；亚急性出血由于多数红细胞破裂，细胞内外血红蛋白使T1、T2值均延长，此时血肿在T1、T2均呈高信号；慢性出血液化、囊变成水样，T1呈低信号、T2呈高信号，且囊壁含环形极低信号。许多囊肿的内膜周期性反复出血而呈多样化，囊内T1WI、T2WI均呈以高信号为主的混杂信号［1，10］。

2 子宫腺肌症

子宫腺肌症（adenomyosis）是正常子宫内膜组织侵入肌壁间而形成的一种良性病变，伴随有邻近平滑肌细胞的增生肥大［11］。根据其生长方式可分为弥漫型和局限型两种。它是常见的妇科良性疾病，其常见的临床症状是痛经、月经过多及压迫症状［12］。目前，盆腔MRI检查被视为无创诊断腺肌症的最好的方法，且矢状位T2WI是诊断子宫腺肌症的最佳序列［11］。MRI表现：弥漫型子宫腺肌症MRI表现为子宫均匀性增大，外形光滑，结合带不规则增厚超过12 mm［11］，其中可见多发散在斑点状及小囊状高信号；有些T2WI高信号区在T1WI也表现为高信号，这是出血的征象。局限型子宫腺肌症MRI表现为肌层内圆形或卵圆形与结合带相似的低信号区，边界不清，其内见散点状高信号［13］。

3 直肠子宫陷凹子宫内膜异位症

直肠子宫陷凹子宫内膜异位症（rectovaginal endometriosis）定义为深部侵润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis,DIE），侵犯阴道、直肠及直肠阴道隔的子宫内膜异位症［5］，它在直肠子宫陷凹发展，使子宫厚壁与直肠前壁粘连，导致直肠子宫陷凹变浅甚至消失［14］。其临床表现为慢性盆腔痛、痛经、深部性交痛、大便困难和便血［5］。 MRI表现：通常位于直肠子宫陷凹的深部实性结节含有大量纤维成分，T2WI上表现为边界欠清的低信号组织增厚区，但在有些病例中此区域的异位子宫内膜病灶也可含有大量腺体成分和少量纤维成分，在T1WI上呈高信号，在T2WI上呈多样信号。异位子宫内膜组织导致直肠子宫陷凹封闭与半封闭时，可表现为子宫反屈、阴道后穹窿抬高、直肠向子宫方向牵拉、子宫与直肠间模糊的纤维索条、子宫表面的纤维斑块或结节［15-16］。

4 腹壁子宫内膜异位症

腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis）是指具有生长活力的子宫内膜组织在腹膜表面异常生长，是一种比较常见的盆腔外子宫内膜异位症，国内外均有报道［17］。常继发于腹部妇产科手术后，绝大多数发生于妊娠子宫的腹壁手术切口［18］，其典型临床表现为出现在腹壁切口附近或瘢痕组织渐进性增大的肿块，呈周期性疼痛，经期肿块增大明显，疼痛加重，经后疼痛缓解或消失［4,19］。MRI表现：出现在手术切口附近的腹壁子宫内膜异位症病灶在T2WI上表现为等信号或者高信号；在T1WI压脂上，病灶与肌肉信号对比，表现为等信号或者稍高信号；如果病灶在T1WI压脂上表现为高信号，提示出血［4］。

5 肠壁子宫内膜异位症

在患有子宫内膜异位症的女性中，4%～37%会累及肠道，一般侵犯肠道的子宫内膜异位症是深部侵润型子宫内膜异位症，累及直肠、乙状结肠最多见，约占75%～90%［20］。经阴道超声是对于怀疑有肠壁子宫内膜异位症患者的首选方法［18］。另外，MRI是无创方法，比经阴道超声更有优势的地方在于其可以观察到前者难以观察的地方［8］，还可以测量肠壁被异位子宫内膜累及的深度、侵犯部位的长度和病灶至肛门的距离。临床表现一般是病灶呈环形侵犯肠壁，导致肠腔狭窄，患者出现大便变细或便秘。MRI表现：病灶侵犯肠壁浆膜层，然后侵犯浆膜下层并导致其显著增厚和固有肌层纤维化，导致肌层增厚，类似“平底锅”，T2WI上信号与肌肉等信号或略高，此征象是累及肌层的DIE的特征性表现。在T1WI压脂上，病灶信号与肌肉信号具有相似性［8］。

6 泌尿系子宫内膜异位症

子宫内膜异位症累及泌尿系的概率很小，约1%～2%［21］，且泌尿系子宫内膜异位症缺乏特异性临床症状，不易确诊，常因漏诊和误诊而延误治疗，导致输尿管扩张及肾积水，严重者可因肾功能严重受损而行肾脏切除术［22］。病灶位于膀胱者临床表现为与月经同步的周期性血尿，或者周期性下腹痛；病灶位于输尿管者临床表现为患侧腰痛、痛经、月经不调、性交痛、周期性下腹痛、周期性血尿、尿频及尿急。MRI表现：子宫内膜异位症病灶常累及膀胱顶部，在T2WI上表现为局部膀胱壁增厚，呈不均匀等低信号，边缘不规则，在T1WI上病灶内部可见到点状高信号，增强后强化高于正常膀胱壁，但低于正常子宫肌层［22］。输尿管受累通常表现为T2WI上不规则的低信号，T1WI上高信号，当异位内膜病灶与输尿管间的脂肪间隙消失时，就有可能存在外在性受累，它是输尿管受累最常见的形式。受破坏结构上方的输尿管扩张也很常见。输尿管受累常伴有宫旁组织病变［23］，如同侧卵巢 T1WI和 T2WI高信号囊性灶并与输尿管粘连。

7 小结

利用MRI检查子宫内膜异位症是无创且精确性很高的方法，可以看到不同部位的异位子宫内膜病灶的形态、大小、深度及范围，为临床治疗提供有价值的参考。以上部位的子宫内膜异位症只是一小部分，异位的子宫内膜还可以出现在脐部［2］、肺、腹股沟、横隔等处，但是对于这些部位的MRI检查及其表现还鲜少报道。希望继续运用MRI技术完善各种部位出现的子宫内膜异位症的特点与表现，为临床治疗提供更完善、更好的影像学帮助，提高患者的治愈率。

［1］ Bianek Bodzak A,Szurowska E,Sawicki S,et al.The importance and perspective of magnetic resonance imaging in the evaluation of endometriosis［J］.Biomed Res Int,2013,2013：436589.

［2］ Fancellu A,Pinna A,Manca A,et al.Primary umbilical endometriosis.Case report and discussion on management options［J］.Int J Surg Case Rep,2013,4（12）:1145-1148.

［3］ Garry R.Is insulin resistance an essential component of PCOS:The endometriosis syndromes:a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy［J］.Hum Reprod,2004,19（4）:760-768.

［4］ Busard M H,Mijatovic V,Kuijk C,et al.Appearance of abdominal wall endometriosis on Mr imaging［J］.Eur Radiol,2010,20（5）:1267-1276.

［5］ Moawad N S,Caplin A.Diagnosis,management,and longterm outcomes of rectovaginal endometriosis［J］.Int J Womens Health,2013,5（5）:753-763.

［6］ Bazot M,Jarboui L,Ballester M,et al.The value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis ［J］.Hum Reprod,2012,27（8）:2352-2358.

［7］ Woodward P J,Sohaey R,Mezzetti T P Jr.Endometriosis:radiologic-pathologic correlation［J］.Radiographics,2001,21（1）:193-216.

［8］ Busard M H,Houwen L E,Bleeker M G,et al.Deep infiltrating endometriosis of the bowel:Mr imaging as a method to predictmuscular invasion［J］.Abdom Imaging,2012,37（4）:549-557.

［9］ Bazot M,Gasner A,Lafont C,et al.Deep pelvic endometriosis limited additional diagnostic value of post-contrast in comparison with conventional Mr images［J］.Eur J Radiol,2011,80（3）:e331-e339.

［10］ 陈文清，刘光洪，赵应满，等.卵巢子宫内膜异位症的MRI诊断［J］.中国热带医学，2010，10（5）：610-611.

［11］ Englander M J.Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis［J］.Semin Intervent Radiol,2008,25（4）:387-393.

［12］ Polina L,Nyapathy V,Mishra A,et al.Noninvasive treatment of focal adenomyosis with MR-guided focused ultrasound in two patients［J］.Indian J Radiol Imaging,2012,22（2）:93-97.

［13］ 马梦华，刘桂艳，王海平.子宫腺肌症的MRI表现及诊断价值［J］.实用放射学杂志，2007，23（9）：1218-1220.

［14］ 梁文华，陆菁菁，冯逢，等.深部侵润型子宫内膜异位症MRI表现［J］.临床放射学杂志，2014，33（1）：63-67.

［15］ 刘大我，林蓓.深部浸润型子宫内膜异位症的诊断［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（1）：4-6.

［16］ Erkan N,Haciyanli M,Sayhan H.Abdominal wall endometriomas［J］.Int J Gynaecol Obstet,2005,89（1）:59-60.

［17］ 黄汉辉，杨丹.腹壁子宫内膜异位症研究进展［J］.复旦学报:医学版，2010，37（1）：116-118.

［18］ 李雷，冷金花.输尿管子宫内膜异位症诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：633-635.

［19］ 郑伟平，张玲玲，张国荣.腹壁子宫内膜异位症19例临床分析［J］.医学研究杂志，2009，38（12）：80-82.

［20］ 陆媛媛，黄群英，张卓颖，等.盆腔深部子宫内膜异位症的 MRI诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2012，18（5）：402-405.

［21］ Sanyal D,Argent V P.Silent pelvic endometriosis presenting as pyelonephritis and ureleric obstruction ［J］.J Obstet Gynaecol,2003,23（3）:328-329.

［22］ Del Frate C,Girometti R,Pittino M,et al.Deep retroperitoneal pelvic endometriosis:MR imaging appearance with laparoscopic correlation［J］.Radiographics,2006,26（6）:1705-1718.

［23］ 荣建红，张岩，李学松，等.泌尿系子宫内膜异位症的诊断及治疗:附 22例报告［J］.北京大学学报:医学版，2010，42（4）：461-464.