梁玉英，陈守坚，黄 磊，范祥春，李伟彬

（东莞市清溪医院麻醉科，广东 东莞 523660）

骨科手术创伤较大并且常有重要血管、神经通过，关节囊和骨膜部位的神经分布也相当丰富，极为敏感，术后疼痛剧烈且持续时间较长（4～5 d），加之术后外固定、体位较长时间制动及精神压力较大等因素，患者尤为痛苦，更迫切需要行之有效的术后镇痛［1-2］。吗啡是常用于术后镇痛的阿片类药物，新型阿片药物舒芬太尼的出现又为临床镇痛药物的使用提供了新的选择。本研究旨在比较舒芬太尼和吗啡用于硬膜外自控镇痛（PCEA）的效果和不良反应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2013年2—11月在东莞市清溪医院行下肢骨折切开复位内固定手术患者100例，男57例，女 43 例，年龄 16～63 岁，平均（36.82±7.26）岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。无阿片类药物滥用史及长期使用阿片类药物治疗慢性疼痛史，无药物过敏史或高敏史，3周内未使用单胺氧化酶抑制剂类药物史。将100例患者按随机数字表法分为2组，即0.6μg·mL-1舒芬太尼组 （S组） 和40μg·mL-1吗啡组（M组），每组50例。2组性别、年龄、ASA分级及手术方法等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉镇痛方法

选择 L3—4或 L2—3为穿刺点行正中路穿刺，蛛网膜下腔阻滞麻醉，硬膜外头向置管3～4 cm。蛛网膜下腔阻滞麻醉药物：1%罗哌卡因 （耐乐品）1 mL+10%葡萄糖注射液1 mL。硬膜外腔推注试验剂量2%利多卡因3 mL，观察有无误入蛛网膜下腔和血管征象，确认无误，在接镇痛泵前硬膜外腔推注负荷剂量：S组给予舒芬太尼（宜昌人福药液有限责任公司，批号：1130403A2）4 μg+泵内药液 6 mL；M 组给予吗啡 （东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：121204－2）1 mg+泵内液体 6 mL。 术后硬膜外镇痛药物配置：S组给予舒芬太尼120μg+地佐辛10 mg+0.75%罗哌卡因40 mL+昂丹司琼8 mg；M组给予吗啡8 mg+地佐辛10 mg+0.75%罗哌卡因40 mL+昂丹司琼8 mg，均用盐水稀释至200 mL。S组舒芬太尼浓度为0.6μg·mL-1，M组吗啡浓度为40 μg·mL-1。一次性镇痛泵（上海怡新医疗设备有限责任公司）背景剂量 4 mL·h-1，单次给药 0.5 mL，锁定时间15 min。镇痛效果采用VAS评价（0分为无痛，＜3分为轻度疼痛，3～5分为中度疼痛，＞5～9分为重度疼痛，10分为剧痛），中度疼痛者通过按压自控按钮追加泵内药液处理，若未持续缓解或重度疼痛者则由记录者抽取泵内药液5 mL硬膜外推注处理。若疼痛仍未持续缓解则泵内追加相应的阿片类药物提高药物浓度。S组舒芬太尼浓度达0.75μg·mL-1；M 组吗啡浓度达 50 μg·mL-1。

1.3 观察指标

专人观察记录是否按压自控按钮或抽取泵内药液硬膜外推注或泵内追加阿片类药物，嗜睡、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐及呼吸抑制［呼吸频率＜8次·min-1，及（或）吸氧时 SpO2＜90%］的发生率。 由于骨科手术后患者均留置导尿管，尿潴留不作为不良反应的观察项目。不需要或仅需要按压自控按钮者为镇痛效果满意，以此例数计算满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者镇痛效果的比较

S组：重度疼痛5例（10%），其中2例抽取泵内药液硬膜外推注后疼痛缓解，3例泵内追加舒芬太尼后疼痛缓解；中度疼痛8例（16%），其中6例按压自控按钮疼痛缓解，2例抽取泵内药液硬膜外推注后疼痛缓解，满意率为 86%（43/50）。

M组：重度疼痛3例（6%），其中2例抽取泵内药液硬膜外推注后疼痛缓解，1例泵内追加吗啡后疼痛持续缓解；中度疼痛9例（18%），其中6例按压自控按钮疼痛缓解，3例抽取泵内药液硬膜外推注后疼痛缓解，满意率为88%（44/50）。M组镇痛效果略好于S组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组不良反应的比较

S组：头昏1例（2%），无皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡及呼吸抑制病例；M组：皮肤瘙痒7例（14%），头昏 4例（8%），恶心 3例（6%）例，呕吐 1例（2%），无嗜睡及呼吸抑制病例。M组不良反应发生率（30%）高于 S 组（2%）（P＜0.05）。

3 讨论

术后疼痛是由于组织损伤或潜在损伤引起患者感觉和情绪上的不愉快经历，其结果对患者术后恢复产生众多的不良影响，严重损害患者的身心健康，也是术后并发症和病死率增高的重要因素［3］。阿片类药物与局部麻醉药复合应用于硬膜外镇痛，有协同或相加的作用，有利于患者术后早期活动及减少镇痛药物用量，降低药物相关不良反应的发生率。在接镇痛泵前给予一定复合剂量的镇痛药物，可以更好地衔接镇痛泵术后的镇痛作用［4］。PCEA是阿片类药常用镇痛给药的途径之一，其镇痛机制为：1）透过硬脊膜经脑脊液与脊髓或脊髓上中枢阿片受体结合发挥效应；2）经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊髓上中枢阿片受体结合发挥镇痛效应［5］。

吗啡属亲水性阿片类药物，硬膜外吗啡镇痛属直接镇痛，即药物进入脑脊液后，直接作用于脊髓后角胶状质中阿片受体，能在脊髓平面阻断伤害刺激向中枢传导，又能激活内源性镇痛系统，临床麻醉镇痛效果确切［6］。舒芬太尼是高脂溶性阿片类药物，高选择性u受体激动剂［7］。舒芬太尼是高脂溶性阿片类镇痛药，而硬膜外腔内含有丰富的脂肪组织，由于脂肪组织溶解吸收作用，舒芬太尼难以渗透硬脊膜实现脊髓镇痛，须经硬膜外血管丛的吸收和再分布后在脊髓上中枢实现镇痛。本研究中S组和M组的镇痛效果相仿，M组略优。阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及低血压等不良反应，其中恶心、呕吐是最常见的不良反应。有研究［8］报道，恶心、呕吐的临床发生率分别为37%和22%，本研究中2组的恶心、呕吐发生率均低于文献［8］，与镇痛配方中加了昂丹司琼有关［9］。M组恶心、呕吐的发生率分别是6%和2%，均高于S组；有7例患者出现皮肤瘙痒，其中1例患者因全身严重皮肤瘙痒而终止镇痛治疗。而S组无皮肤瘙痒的病例。M组的不良反应发生率明显高于S组（30%比2%，P＜0.05）。

本研究中S组舒芬太尼的浓度参照2009年版成人手术后疼痛处理快捷指南建议的术后硬膜外镇痛配伍舒芬太尼0.3～0.6μg·mL-1的浓度，由于骨科手术后疼痛剧烈而取其最高值0.6μg·mL-1，满足了术后镇痛舒适性的要求。

综上所述，0.6 μg·mL-1舒芬太尼和 40 μg·mL-1吗啡用于骨科硬膜外术后镇痛效果相仿，但舒芬太尼的不良反应较吗啡少，是安全有效且患者舒适的一种镇痛方式。

［1］ 王超红.吗啡和曲马多对骨科手术病人术后镇痛的观察［J］.内蒙古中医药,2011,30（11）:67-68.

［2］ 常庚申.盐酸奈福泮在骨科手术后自控镇痛中的应用［J］.中医正骨,2007,19（2）:33-34.

［3］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.3 版.北京:人民卫生出版社,2006:2577.

［4］ Nakata K,Mammoto T,Kita T,et al.Continuous epidural,not intravenous,droperidol inhibits pruritus,nausea,and vomiting during epidural morphine analgesia［J］.J Clin Anesth,2002，14（2）:121-125.

［5］ 陈华军,薛涛,花弄影.舒芬太尼用于妇科术后硬膜外与静脉自控镇痛的对比观察［J］.重庆医学,2009,38（16）:2064-2065.

［6］ 蒋奇明,顾云峰.舒芬太尼和吗啡术后硬膜外镇痛的应用体会［J］.实用临床医药杂志,2010,14（10）:127-128.

［7］ 吴世贵,云菲,夏小生,等.舒芬太尼诱导对双腔支气管导管插管的血流动力学影响［J］.华南国防医学杂志,2009,23（5）:86-87.

［8］ 曾媛,吴新民.舒芬太尼在骨科脊柱手术后患者自控静脉镇痛的应用［J］.中国新药杂志,2007,16（18）:1523-1525.

［9］ 文建忠,杨小敏.昂丹司琼用于舒芬太尼术后静脉自控镇痛对恶心呕吐的影响［J］.实用临床医学,2009,10（4）:55-56.